Douleurs abdominales aiguës

Étiologies obstétricales

Hématome rétro placentaire (HRP)

C’est une urgence absolue pour la mère et le fœtus
Il est souvent décrit comme une triade clinique avec :
Douleur abdominale en coup de poignard + contracture utérine + métrorragies.

Pour en savoir plus : Consulter la page Métrorragies du 2 et 3ème trimestre.

HELLP syndrome

A une prévalence de 0,5% à 0,9%.
70% des cas surviennent au 3e trimestre de la grossesse et le reste survient dans les 48h suivant l’accouchement.
Mauvais pronostic materno-fœtal : Mortalité maternelle peut aller jusqu’à 24%, et mortalité périnatale jusqu’à 37%, avec de nombreuses complications (OAP, œdème cérébral, hémorragies cérébrales, Hématome sous-capsulaire du foie, CIVD, …).

Physiopathologie : A une origine multifactorielle avec hypothèses de mutations génétiques, d’origine inflammatoire et de mauvaise placentation en début de grossesse. Cela aboutit à une ischémie placentaire avec activation de l’endothélium et de la cascade de la coagulation, provoquant une libération accrue de facteurs antiangiogéniques.
Ceci explique notamment l’apparition d’hypertension et de protéinurie et de défaillance multiviscérale du fait des lésions microvasculaires multi-organes.
Ce diagnostic doit être évoqué devant une HTA gravidique, un contexte de prééclampsie surtout en cas de RCIU.

Signes cliniques :

• Douleurs épigastriques en barre ou de l’hypochondre droit.
• Nausées ou vomissements possibles.
• Signes fonctionnels de l’HTA sont possibles : Céphalées, troubles visuels, acouphènes.
• Hyper-réflexie des réflexes ostéo-tendineux.
• Chute tensionnelle ou HTA.

Signes biologiques :

• Hémolyse : Hb ≤ 9g/dl avec présence de schizocytes, chute de l ’haptoglobine, LDH ≥ 600 UI/L.
• Cytolyse hépatique : ASAT > 3 fois la normale.
• Thrombopénie : Plaquettes < 100 000/ mm3 vérifiée.
• Atteinte de la fonction rénale possible.

Pour en savoir plus : Consulter la page Apparition d’une HTA – partie HELLP Syndrome.

Rupture utérine

Ce diagnostic est à évoquer chez une patiente ayant un utérus cicatriciel (ATCD de césarienne ou de geste chirurgical utérin) ou ayant eu un traumatisme abdominal.

Signes cliniques : Douleur abdominale brutale + déformation utérine + métrorragies de sang rouge.

MAP ou début de travail à terme

Ce diagnostic est à évoquer devant des douleurs intermittentes et régulières à type de contractions (se répètent souvent à intervalles < à 10 minutes). Entre 22 SA et 36 SA + 6 j il s’agit d’une MAP et après 37 SA on considère que c’est un début de travail.

Signes cliniques :

• Contractions utérines régulières et douloureuses avec modifications cervicales.
• Possibles métrorragies peu abondantes en général, mêlées à des mucosités cervicales.

La patiente nécessite d’être orientée aux urgences gynécologiques pour exploration avec réalisation d’une échographie et d’un examen gynécologique (modification du col).

Pour en savoir plus : Consulter la page Menace d’accouchement prématuré.

Chorioamniotite

C’est une infection des membranes ovulaires, associée ou non à une rupture prématurée de celles-ci.
Pour en savoir plus : Consulter la page Chorioamnionite.

Étiologies gynécologiques

Les éléments diagnostiques sont identiques chez la parturiente ou non, hormis la salpingite et l’endométrite qui sont à oublier au cours de la grossesse.

Les pathologies kystiques, plus fréquentes aux 1er et 2e trimestres :

• Torsion de kyste = Urgences.
• Rupture hémorragique de kyste.
• Hémorragie intrakystique.
• La nécrobiose aseptique de fibrome.

Étiologies urinaires

Infection urinaire basse

Pour en savoir plus : Consulter la page Infection urinaire.

Pyélonéphrite

Pour en savoir plus : Consulter la page Infection urinaire.

Colique néphrétique

L’incidence de la lithiase urinaire chez la femme enceinte (0,03 et 0,4%) est équivalente à celle observée chez la femme non gravide malgré des facteurs favorisants que sont l’hydronéphrose et l’hypercalciurie.

Signes cliniques :

• Douleur abdominale surtout marquée en regard du flanc.
• Hématurie microscopique possible.

Examens complémentaires :

• 1ère Intention : Échographie
  A noter qu’une dilatation pyélocalicielle modérée physiologique (<  20 mm) est fréquente chez la femme enceinte, en particulier à droite du fait de la dextrorotation physiologique de l'utérus.
• 2ème Intention : Uroscanner possible si l’échographie n’est pas contributive.

Étiologies digestives

Il faut se méfier des signes fonctionnels et de l’examen abdominal qui peuvent être atténués ou trompeurs chez les femmes enceintes.

Appendicite

Signes cliniques (peuvent varier chez la femme enceinte) :

• Douleur ascensionnée ou au point de McBurney ou douleur diffuse.
• Contractions utérines au premier plan (dues à l’irritation péritonéale).
• Défense fluctuante.

Autres possibilités

• Péritonite.
• Cholécystite.
• Colique hépatique.
• Pancréatite.
• Hépatite aiguë
• Constipation opiniâtre.
• Occlusion / fécalome.
• Gastro-entérite aiguë.
• Gastrite / œsophagite / ulcère gastroduodénal.

Attention l’épigastralgie ne doit pas être confondue avec un HELLP Syndrome.