Chorioamnionite
Elle représente une des causes de fièvre pendant la grossesse.
Définition et physiopathologie
La chorioamnionite est une infection du placenta qui peut survenir avant, lors du travail ou être découverte en post-partum après analyse du placenta.
Elle peut être aiguë, subaiguë ou chronique.
A ne pas confondre avec la funiculite qui correspond à l’inflammation voire l’infection du cordon ombilical.
Elle survient dans environ 4% des accouchements à terme, mais survient plus fréquemment lors d’accouchements prématurés et de rupture prématurée des membranes.
La chorioamnionite est une infection le plus souvent ascendante, prenant naissance dans le tractus cervico vaginal et migrant vers la cavité amniotique.
En effet, l’utérus pendant la grossesse est censé être une cavité stérile, l’orifice cervical et le bouchon muqueux servant de barrières anatomiques et immunologiques vis-à-vis des germes du tractus génital. Le fœtus est immature immunologiquement, et l’immunité maternelle est diminuée du fait de la « greffe fœtale ».
Par conséquent, si une infection foetoplaccentaire survient, cela correspond à un abcès non drainé dont la seule issue est souvent l’expulsion.
Plusieurs modes d’infection sont possibles :
La voie ascendante ou transcervicale (en grande majorité) : L’infection peut être due à des agents bactériens (Les germes prédominants sont ceux de la flore vaginale ou digestive : E. Coli, Streptocoque B, Klebsiella, entérocoques), fongiques ou viraux (HSV, CMV).
La voie hématogène ou transplacentaire (elle peut donc survenir alors que les membranes sont intactes) : Les germes peuvent être aussi des virus (CMV, parvovirus B19), des parasites (toxoplasmose), des bactéries (tréponème, listeria).
Lors d’un geste invasif : Amniocentèse, cerclage, etc.
Une infection à bas bruit chronique : Salpingite.
Facteurs de risque de chorioamniotite
– Rupture prolongée des membranes.
– Geste invasif : Amniocentèse, cerclage, multiples examens vaginaux après rupture des membranes.
– Travail prolongé.
– Tabagisme.
– Patientes porteuses d’infections bactériennes ou virales connues (exemple : portage du streptocoque B). Néanmoins, la séropositivité maternelle au VIH n’est pas un facteur de risque de chorioamnionite.
A noter qu’une chorioamniotite peut également survenir à terme et chez les femmes sans infections antérieures.
Signes cliniques et diagnostic d’une chorioamniotite
Le diagnostic clinique de chorio-amniotite repose sur l’association :
D’une fièvre maternelle > 38 °C et d’au moins 2 des signes suivants :
- Utérus contractile ou sensibilité utérine ou douleur.
- Liquide teinté méconial ou purulent.
- Pertes vaginales nauséabondes.
- Tachycardie fœtale (≥ 160 bpm).
- Tachycardie maternelle (≥ 100-120 bpm).
Au bilan biologique la CRP peut être augmentée, ≥ 10 mg/L.
Ces signes sont souvent occurrents à une rupture prématurée des membranes.
Devant la moindre suspicion d’une chorioamniotite, la patiente doit être adressée aux urgences gynéco-obstétriques.
Diagnostics différentiels
Thrombophlébite pelvienne.
Abcès pelvien ou de paroi.
Conduite à tenir
Un bilan infectieux est à réaliser :
Sanguin : NFS, CRP, bilan hépatique, Hémocultures aéro-anaérobies 3 flacons si T° ≥ 38,5°C.
Urinaire : BU +/- ECBU.
Un Prom test (exemple : Amnisure®) si doute sur une RPM.
Un PV sera recommandé pour étayer le diagnostic et orienter le traitement en cas de :
- Signes cliniques de vulvo vaginite (prurit, brûlures, leucorrhées nauséabondes ou malodorantes).
- Une menace d’accouchement prématuré.
- Une rupture prématurée des membranes (RPM).
- Systématiquement entre 35 et 38SA pour dépister le portage du SGB (prévalence du portage de 10 à 15%).
- Si suspicion de chorioamniotite.
Ainsi qu’un bilan préopératoire de principe : Groupe-Rhésus (2 déterminations), RAI – Numération de plaquettes, bilan d’hémostase : TP, TCA, fibrinogène.
Un prélèvement endocervical sera réalisé en cas de :
- Signes cliniques de cervicite chez la patiente : écoulement cervical séropurulent ou col inflammatoire ou saignant au contact.
- Signes d’infection urinaire ou de leucocyturie à ECBU négatif.
- Infection sexuellement transmissible ou si le partenaire est atteint d’une IST.
De plus, une échographie obstétricale sera systématiquement effectuée pour évaluation de la vitalité fœtale et bilan étiologique.
Traitement
En cas de chorioamniotite avérée, la patiente sera hospitalisée dans une maternité de niveau adapté.
Une antibiothérapie parentérale sera immédiatement instaurée après recueil des différents prélèvements : Amoxicilline (Clamoxyl® IV) en première intention : 3 g/j durant 48 h et qui sera adaptée secondairement à l’antibiogramme.
Traitement symptomatique si la patiente présente une hyperthermie :
- Paracétamol 1 g per os toutes les 6 heures.
- Réhydratation.
Maturation pulmonaire et cérébrale fœtal si AG < 34 SA : 2 injections de Célestène® 12 mg IM ou IV à 24h d'intervalle si MAP (l’infection évolutive n’est pas une contre-indication à la maturation).
L’indication d’une extraction fœtale est posée par le gynécologue-obstétricien, en fonction des résultats des examens complémentaires et des constantes cliniques de la patiente.
Devant une chorioamniotite clinique, la tocolyse est contre-indiquée !
Complications
La chorioamnionite est associée à des complications fœtales et néonatales à savoir :
- Prématurité et ses conséquences.
- Maladie pulmonaire chronique chez le nourrisson.
- Rétinopathie.
- Faible poids à la naissance.
- Leucomalacie périventriculaire chez le prématuré.
- Score d’Apgar < 3.
- Infection néonatale (exemple : sepsis, pneumopathie, méningite).
- Convulsions.
- Mort fœtale in utero et décès périnataux.
Et à des complications maternelles :
- Bactériémie (peut aller jusqu’au choc septique).
- Travail et accouchement prématurés.
- Atonie utérine et hémorragies de la délivrance.
- Abcès pelvien et complications de plaie opératoire.
- Risque Thrombo-embolique majoré.
- Décollement placentaire prématuré (risque d’HRP).
Recommandations dépistage du streptocoque B
Le dépistage du streptocoque B est systématique chez toutes les femmes enceintes entre 34 et 38 SA par prélèvement vaginal (PV).
Ce dépistage est inutile en cas d’antécédent d’infection maternofoetale à streptocoque B, de portage vaginal connu, de bactériurie positive à streptocoque B pendant la grossesse. Une antibioprophylaxie sera mise en place systématiquement au moment de la rupture des membranes et/ou du travail et de l’accouchement dans ces contextes.
Recommandations antibioprophylaxie per partum concernant l’infection à streptocoque B
Traitement après 37 SA, par amoxicilline (Si allergies à la pénicilline : C3G ou macrolides (érythromycine)) en cas de :
- Colonisation maternelle à streptocoque B durant la grossesse en cours (bactériurie et/ou prélèvement vaginal positif à streptocoque B) quel que soit le terme.
- Antécédent d’infection néonatale précoce à streptocoque B lors d’une précédente grossesse.
- Rupture des membranes > 12 heures.
- Prématurité spontanée et inexpliquée < 37 SA.
- Si le résultat du PV est inconnu à l’accouchement, l’antibioprophylaxie est à discuter.
Mis à jour le 4 mars 2022.
SOURCES :
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