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Menace d’accouchement
prématuré

Définition

C’est une situation associant des modifications cervicales et des contractions utérines régulières et douloureuses entre 22 SA et 36 SA + 6 j, conduisant à un accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale.
Si l’accouchement survient avant 22 SA, on parle de fausse couche tardive.
À différencier des contractions physiologiques : 10 à 15/jour, non douloureuses, espacées, et suivies d’un bon relâchement utérin.

Épidémiologie

C’est une situation fréquente en obstétrique avec une incidence : 5 à 10% des grossesses.
C’est la première cause d’hospitalisation de la femme enceinte.

En 2010, 7,4 % des naissances survenaient avant 37 SA.

La MAP entraine un risque de prématurité et donc de mortalité néonatale et de séquelles chez l’enfant à naitre : > 10 % des nouveau-nés grands prématurés (< 32 SA), 2-3 % si prématurité modérée (32-33 SA) et 0,5-1 % en cas de naissance à 34-36 SA. La naissance prématurée est la cause principale de mortalité et morbidité périnatales, avec en particulier des atteintes neurosensorielles et respiratoires.

Facteurs de risque

Maternels :

    • Existence d’un antécédent personnel de MAP ou d’une fausse couche tardive lors d’une grossesse antérieure.
    • IVG répétées.
    • Age gestationnel (reste le facteur pronostic majeur) : < 18 ans et > 35 ans.
    • Tabagisme ou toxicomanie.
    • Primiparité.
    • Stress, anxiété, dépression, problèmes socio-familiaux.
    • Bas niveau socio-économique, conditions de travail défavorable.
    • Maigreur pré-conceptionnel IMC < 20.
    • Malformation utérines congénitales ou acquises.
    • Facteurs diminuant la compétence du col : Béance cervico-isthmique, conisation, col court mesuré en échographie au cours de la grossesse.
    • Grossesse multiple (PMA++) ou grossesses rapprochées.
    • Rupture prématurée des membranes +++.
    • Pathologies maternelles : hypertension, diabète, pré-éclampsie.
    • HRP.
    • Placenta Prævia.
    • Causes infectieuses : Chorioamniotite, infection urinaire, pyélonéphrite, vaginose bactérienne. Toutes les infections maternelles systémiques sont susceptibles d’entraîner un déclenchement du travail.
    • Anémie (peut être responsable de contractions utérines).
    • Traumatisme abdominal.

Fœtales :

    • Malformations fœtales.
    • Hydramnios.

Idiopathiques :

    • Pas de cause retrouvée dans 40% des cas.

Diagnostic de certitude

Se fera en milieu hospitalier car ils bénéficient du plateau technique nécessaire.
Il sera nécessaire de bilanter toute suspicion de MAP avec :

Une électrocardiotocographie / monitoring fœtal : Met en évidence les contractions utérines régulières.

Une échographie endovaginale : Mesure la longueur fonctionnelle du col et recherche la protrusion des membranes.

Un examen clinique :

    • Objectivant la modification cervicale au TV.
    • Prise des constantes maternelles.
    • Recherche d’un point d’appel infectieux.

Un bilan biologique et test à la fibronectine (c’est une glycoprotéine d’origine placentaire, normalement absente des sécrétions cervicovaginales entre la 21e et la 37e semaine. Le test est positif si > 50 ng/mL).

Traitement de la MAP

Le traitement ne sera pas détaillé ici car il ne concerne pas une prise en charge en médecine de ville. Le but du traitement est de retarder l’accouchement.

Notre rôle en tant que médecin généraliste est de prévenir les facteurs de risques évitables en amont (tabac, toxicomanie, pénibilité au travail) et d’orienter la patiente dans une maternité de niveau de soins adaptée au terme de la grossesse, en cas de suspicion de MAP :

Maternités de type I : Elles disposent d’une unité d’obstétrique.
Grossesses normales avec présence pédiatrique permettant l’examen du nouveau-né et la prise en charge auprès de la mère d’un certain nombre de situations fréquentes sans gravité et ne nécessitant pas une hospitalisation en néonatalogie.
Poids de naissance estimé > 2000g et Age gestationnel > 35SA.

Maternités de type II : Elles disposent d’une unité d’obstétrique et d’une unité de néonatologie.
Grossesses à risque modéré et nouveau-nés nécessitant une surveillance particulière et dans des conditions précises en unité de « soins intensifs ».

Maternités de type IIA : Elles assurent les soins de néonatologie.
Pour les grossesses d’âge gestationnel > 34SA ou poids de naissance > 1800g.

Maternités de type IIB : Elles assurent des soins néonatals et intensifs.
Pour les grossesses d’âge gestationnel > 32SA ou poids de naissance > 1500g.

Maternité de type III : Elles disposent d’une unité d’obstétrique, d’une unité de néonatologie et d’une unité de réanimation néonatale.
Grossesses à haut risque et nouveau-nés ayant des détresses graves.
Seuils de prise en charge : < 32 SA et/ou < 1500g.

Mis à jour le 20 février 2022.

SOURCES :

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). Principales complications de la grossesse. Menace d’accouchement prématuré : Item 23. Elsevier Masson ; 4e édition 2018. Chapitre 23. Pages 326 à 330.

Pr P. Boulot, Dr F. Fuchs, Dr J. Dubourdieu. Menace d’accouchement prématuré. Cahier des protocoles bloc obstétrical. PDF protocole hospitalier du CHU de Montpelleir. Edition 2019. Pages 14 à 20.

J. Blanc. Menace d’accouchement prématuré. La revue du praticien médecine générale. Tome 29 N°938. Mars 2015. Pages 239 à 240.

DIU « Formation complémentaire en gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste ». Menace d’accouchement prématurée. CHU Nimes. Juin 2020.

Pr M. Collet, Dr P-F. Dupré. Principales complications de la grossesse – Menace d’accouchement prématuré. La revue du praticien. 2004. 8 pages.

S. Bounan, E. Azria, D. Cabrol, V. Tsatsaris. Menace d’accouchement prématuré. La revue du praticien médecine générale. Tome 21 N°782/783. Octobre 2007. 3 pages.