Infection urinaire

Introduction

L’infection urinaire (IU) et ses complications sont des événements fréquents de la grossesse, avec une prévalence d’environ 10%.

Toute infection urinaire chez la femme est à risque de complication. Elles peuvent provoquer un RCIU, une rupture prématurée des membranes, un accouchement prématuré, une prééclampsie, une HTA, une anémie, chorio-amniotite, un choc septique.

C’est pourquoi le dépistage d’une colonisation urinaire est recommandé́ :

• Chez les femmes enceintes sans risque particulier d’IU : BU mensuelle, à partir du 4e mois jusqu’à l’accouchement. Si celle-ci est positive (leucocytes ou nitrites positifs), un ECBU doit être réalisé́.
• Chez les femmes enceintes ayant un terrain à risque d’IU : antécédents de cystite aigue récidivante, de diabète (antérieur à la grossesse) ou d’uropathie sous-jacente organique ou fonctionnelle : un ECBU est recommandé́ dès la première consultation de début de grossesse, puis tous les mois à partir du 4e mois.

Souvent, l’analyse bactériologique est pratiquée directement sur l’ECBU, étant donné qu’il est déjà prescrit pour la recherche de protéinurie.

L’IU chez la femme enceinte peut se manifester sous 3 formes :

• Colonisation urinaire gravidique (ou bactériurie asymptomatique).
• Cystite aigue gravidique.
• Pyélonéphrite aigue gravidique (PNAG).

Facteurs favorisants les infections urinaires

Modifications anatomiques :

• Compression du tractus urinaire par dextro-rotation de l’utérus gravide.
• Dilatation des cavités pyélocalicielles physiologique.
• Étirement des uretères favorisant le reflux vésico-uretéral.

Bouleversement hormonal : La progestérone inhibe le péristaltisme des voies urinaires et diminue le tonus sphinctérien urétro-vésical par son action myorelaxante. Cela favorise le reflux, le résidu post-mictionnel et donc la stagnation des urines.

Modifications chimiques :

• Alcalinisation des urines gravidiques.
• Glycosurie physiologique.

Légère immunodépression physiologique du fait de la « greffe fœtale » favorisant la présence de bactéries dans la sphère vulvo-périnéale.

Antécédents personnels d’infections urinaires récidivantes.

Bas niveau socio-économique.

Facteurs liés à l’hôte : Constipation, vêtements moulants, rapports sexuels sans miction a posteriori.

Colonisation urinaire gravidique

Est présente chez 2 à 10% des femmes enceintes.
La patiente est asymptomatique.

Sont positives à la même bactérie à un seuil de bactériurie > 10⁵ UFC/ml (monomicrobienne). La leucocyturie n’entre pas en compte.
La bactériurie non traitée peut conduire chez 30 à 50% des femmes à des signes fonctionnels urinaires, à une PNA, et augmente le risque d’accouchement prématuré.

Le traitement antibiotique des colonisations gravidiques est donc recommandé et est d’emblée adapté à l’antibiogramme :

• 1ère intention : AMOXICILLINE 3g/J per os.
• 2ème intention : PIVMÉCILLINAM (Selexid®) 400mg X 2/J, per os.
• 3ème intention : FOSFOMYCINE-TROMÉTAMOL (Uridoz®, Monuril®): un sachet de 3g à diluer dans l’eau, en prise unique.
• 4ème intention (choisir selon l’impact écologique, l’efficacité étant comparable) :
  – NITROFURANTOÏNE (Furadantine®) (traitements itératifs contre-indiqués, à éviter au 9e mois) 100mg X3/J per os.
  – BACTRIM forte® : 2 cp/J (à éviter lors du 1er trimestre).
  – AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE (Augmentin®).
  – CÉFIXIME (Oroken®) 200mg X2/J per os.
  – CIPROFLOXACINE (Ciflox®) 500mg X2/J per os.

La durée de traitement recommandée est de 7j (sauf pour fosfomycine- trométamol qui est en prise unique).
Un ECBU de contrôle 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement est recommandé́, suivi d’un ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement.

Cystite aigue gravidique

Le diagnostic clinique repose sur l’apparition de signes fonctionnels urinaires :

• Pollakiurie, dysurie, mictions impérieuses.
• Pesanteur voire douleurs pelviennes sans fièvre.
• Hématurie possible.

Son incidence est de 1 à 2% lors des grossesses.

Réalisation d’un ECBU avec antibiogramme recommandée.

L’ECBU est positif lorsque la leucocyturie et la bactériurie sont significatives :

• Le seuil de leucocyturie est significatif si > 10⁴/mL.
• Le seuil de bactériurie est significatif si > 10³ UFC/ml pour E. coli et S. saprophyticus, > 10⁴ UFC/ml pour les autres (Entérobactéries, les entérocoques, C. urealyticum, P. aeruginosa et S. aureus).

Le traitement antibiotique est probabiliste et immédiat dans un premier temps, sans attendre les résultats de l’antibiogramme.

Les choix sont hiérarchisés en fonction de critères de tolérance incluant l’impact sur le microbiote :

• 1ère intention : FOSFOMYCINE PO : 1 sachet en prise unique.
• 2ème intention : PIVMÉCILLINAM (Selexid®) 400mg X 2/J per os, jusqu’à l’antibiogramme.
• 3ème intention (rare, se discute) :
  – NITROFURANTOÏNE (Furadantine®) 100mg X3/J per os, jusqu’à l’antibiogramme.
  – ou CÉFIXIME (Oroken®, Céfixime®) : 200mg X2/J, jusqu’à l’antibiogramme.
  – ou CIPROFLOXACINE (Ciflox®) 500mg X2/J per os, jusqu’à l’antibiogramme.

Puis le traitement sera relayé en fonction de la documentation établie par l’antibiogramme.

La pyélonéphrite aiguë gravidique

Concerne 1% des grossesses environ. C’est la 1ère cause de fièvre chez la femme enceinte.
Ce diagnostic est à évoquer chez toute femme enceinte présentant :

Une douleur costo-vertébrale ou lombaire (PNA gravidique souvent unilatérale à droite).

De la fièvre avec ou sans signes fonctionnels urinaires.

Mais il faut aussi se méfier de symptômes à bas bruits (fièvre isolée) ou trompeurs (d’aspects pseudo-appendiculaire, pseudo-cholécystique, pseudo-colitique, …)

L’hospitalisation initiale est recommandée en cas de suspicion de pyélonéphrite aigue gravidique, car elle peut être à l’origine : de sepsis materno-foetal important, d’accouchement prématuré ou de MFIU.
La prise en charge ne sera donc pas traitée ici car elle ne relève plus d’une prise en charge en médecine générale.

Les critères permettant de poursuivre le traitement en ambulatoire après 48-72h d’hospitalisation pour examens complémentaires et surveillance sont :

• Une grossesse < 24 SA.
• La bonne tolérance du traitement per os.
• L’absence de nausées ou vomissements (empêchant l’antibiothérapie par voie orale).
• L’absence de comorbidité associée.
• L’absence de signes de gravité (fièvre < 38,5 °C, absence de signes de choc).
• Des conditions socio-économiques favorables.

On conseillera à la patiente de renforcer son apport hydrique. De plus on préviendra toute constipation.
Une auto-surveillance hebdomadaire par BU réactive est recommandée jusqu’à l’accouchement en cas de PNA gravidique.

Mis à jour le 25 février 2022.

SOURCES :

Haute autorité de santé. Femme enceinte : colonisation urinaire et cystite. Novembre 2016. 2 pages. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-11/v1-fm_cystite-femme_enceinte_cd-151116.pdf

C. Isnard Bagnis, G. Deray. Infections urinaires au cours de la grossesse. La revue du praticien vol. 64 Septembre 2014. 6 pages. Disponible sur :
http://solr.gmsante.fr/RDP/2014/7/RDP_2014_7_983.pdf

Clouqueur E., Flateau C, Galperine T, Caron F. Règles de bonne pratique pour la prise en charge des infections urinaires pendant la grossesse. Société Française d’Infectiologie et CNGOF 2015, Vigot Ed, 2015

Antibioclic. Recommandations pour l’antibiothérapie rationnelle en soins primaires. Chapitre cystite, onglet grossesse. Mis à jour le 29 janvier 2021.

SPILF. Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte. Actualisé en 2017. 32 Pages.

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), Infections urinaires et grosses, Item 27. Elsevier Masson ; 4e édition 2018. Chapitre 26. Pages 413 à 418.

Pr P. Boulot, Dr F. Fuchs, Dr J. Dubourdieu. Infections urinaires et grossesse. Cahier des protocoles bloc obstétrical. PDF protocole hospitalier du CHU de Montpellier. Edition 2019. Pages 160 à 164.