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Cholestase gravidique

La cholestase gravidique est une hépatopathie spécifique de la grossesse. Elle peut apparaitre à partir du deuxième trimestre de la grossesse, mais plus typiquement lors du 3e trimestre. Elle concerne environ 0,20 et 0,30% des femmes enceintes. Ce risque est majoré en cas de grossesse multiple, avec l’âge, et la multiparité.

Définition

Survenue d’un prurit évocateur (Sensibilité 91%-Spécificité 93%) isolé, palmoplantaire, nocturne Associé à une élévation des acides biliaires > 10 µmol/L à jeûn ou à une augmentation des ALAT supérieures à 2N.
A noter :
    • Ictère parfois associé (10-15%).
    • Sans fièvre, ni douleur.
    • Bilan biologique : – La normalité des GGT est souvent caractéristique de la cholestase gravidique (70% des cas) – Les phosphatases alcalines ne sont d’aucune utilité diagnostique puisque leur augmentation est physiologique au cours de la grossesse du fait d’une synthèse placentaire.
Résolution spontanée après l’accouchement (parfois jusqu’à 4 semaines), pas d’autre hépatopathie. Après élimination d’autres orientations étiologiques* à l’examen clinique (interrogatoire et examen physique). En l’absence de symptômes évocateurs d’un diagnostic différentiel, il est proposé de ne pas réaliser de bilan complémentaire biologique (en dehors des transaminases et des acides biliaires) ou échographique.

*Diagnostics différentiels

Devant un prurit avec lésions :
    • Éruption atopique de la grossesse.
    • Éruption polymorphe de la grossesse.
    • Pemphigoïde de la grossesse.
    • Gale.
    • Urticaire.
    • Allergie (médicamentaire…).
Devant un prurit sans lésion :
    • Cirrhose biliaire primitive.
Devant une élévation de transaminases :
    • Infection urinaire.
    • Hépatite médicamenteuse.
    • Hépatite virale (A,B,C).
    • CMV, HSV, EBV.
    • Pathologie hépatobiliaire.
    • Prééclampsie.
    • HELLP.

Traitements

Du prurit : L’acide ursodésoxycholique, 10–15 mg/kg/j (poids maternel) et on divise cette dose en 3 ou 4 prises quotidiennes, graduellement augmentée à un maximum de 2000 mg/j. Et non de la cholestyramine ou de la SAMe pour réduire l’intensité du prurit maternel.

Quand induire la naissance ?

    • En cas de concentration d’acides biliaires ≥ 100 µmol/L à partir de 36 SA pour réduire la morbidité périnatale, en particulier la MFIU.
    • En cas de concentration d’acides biliaires < 100 µmol/L, il est recommandé d’informer de la possibilité d’induire la naissance entre 37-39+6 SA pour réduire la morbidité périnatale.
Ne pas faire : Ne pas administrer de la S-adénosyl-methionine, de la dexamethasone, de la gomme de guar ou du charbon activé ou des anti-histaminiques dans le but de réduire l’intensité du prurit maternel.

Complications

Fœtale :
    • Mort fœtale in utero (1 à 2% des cas).
    • Prématurité.
    • Détresse respiratoire néonatale.
Maternelle :
    • L’hémorragie du post-partum (par carence en vit K).

Surveillance

Il est recommandé une surveillance biologique des acides biliaires et des transaminases, sans qu’une fréquence puisse être déterminée, pour réduire la morbimortalité périnatale (mort fœtale in utero, prématurité).

Les données de la littérature sont insuffisantes en qualité et en nombre pour émettre une recommandation quant à l’intérêt d’une surveillance par analyse du rythme cardiaque fœtal ou par échographie obstétricale pour réduire la morbi-mortalité périnatale.

Mis à jour le 31 janvier 2024.

SOURCES : Pusl T, Beuers U. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Orphanet J Rare Dis 2007;2:26. Dernières recommandations du CNGOF de 2023 : Sentilhes L, Sénat MV, Bouchghoul H, Delorme P, Gallot D, Garabedian C, Madar H, Sananès N, Perrotin F, Schmitz T. La cholestase gravidique : recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français [Intrahepatic cholestasis of pregnancy: French College of Obstetricians and Gynecologists guidelines for clinical practice]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2023 Nov-Dec;51(11-12):493-510. French. doi: 10.1016/j.gofs.2023.09.004. Epub 2023 Oct 6. PMID: 37806861. https://gynerisq.fr/wp-content/uploads/2023/05/CHOLESTASE-GRAVIDIQUE-resume-1.pdf Hobson S, Gandhi S, Sobel M. Cholestase intrahépatique liée à la grossesse. CMAJ. 2023 Feb 27;195(8):E313-E314. French. doi: 10.1503/cmaj.220334-f. PMID: 36849180; PMCID: PMC9970632.