Dysthyroïdies

Hyperthyroïdie

Maladie de Basedow

Symptômes : Irritabilité, léger goitre, tachycardie, perte ou absence de prise pondérale, hyperemesis gravidarum, signes oculaires.

Rechercher si antécédents personnels ou familiaux.

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

Hyperthyroïdie subclinique transitoire qui peut être observée au cours du 1er trimestre de la grossesse.

Symptômes : Vomissements, sans signes oculaires ou goitre.

Prévalence : Est assez fréquent, concerne 2,4% des grossesses.

Pronostic : Réassurance car aucune répercussion.

Traitement : Non nécessaire sauf si vomissements incoercibles ou perte de poids estimée > 10% => antithyroïdiens de synthèse.

Nodule toxique

Mutation du récepteur à TSH

Complications

L’hyperthyroïdie non ou mal traitée pendant la grossesse peut avoir un risque important de répercussions au niveau :

Maternel :

• HTA.
• Pré-éclampsie.
• Insuffisance cardiaque.
• Fausse couche spontanée ou accouchement prématuré.
• Infections.
• Anémie.
• Vomissements.

Fœtal :

• RCIU ou hypotrophie à la naissance.
• Tachycardie fœtale.
• Goitre.
• Craniosténose et accélération de la maturation osseuse.
• Oligoamnios.
• MFIU.

Les besoins du fœtus restent dépendants de la mère tout au long de la grossesse, d’autant que le fœtus n’a pas de thyroïde fonctionnelle avant 20SA.
Passent la barrière placentaire : les anticorps anti-récepteurs de la TSH (anti-TSHr), la T4L, les anti-thyroïdiens de synthèse et les bêtabloquants.
Contrairement à l’iode et la TSH qui ne la franchissent pas.

Traitement

Si la patiente est sous ATS en anté-conceptionnel => l’adresser auprès d’un endocrinologue afin d’adapter son traitement chronique.

Risques de tératogénicité avec certains ATS : aplasie du cuir chevelu, atrésie des choanes, fistules oesotrachéale, anomalies faciales et abdominales.

En cas de grossesse débutée sous ATS => préférer le PTU (Propylthiouracile) :
Avantages : Passe moins la barrière placentaire et n’a pas d’effet tératogène connu.
Inconvénients : T1/2 vie courte (nécessité d’une prise matin, midi et soir) et risque d’hépatite fulminante.

Contrôle biologique : la patiente sous ATS nécessite donc un contrôle régulier de sa fonction thyroïdienne (TSH, T3L et T4L) et du bilan hépatique.

Le PTU doit être prescrit à la dose minimale efficace de sorte que la T4L soit dans le 1/3 supérieur de la normale.
Ne pas prescrire de LT4 (L-thyroxine) en association.

En cas de maladie de Basedow ou d’hyperthyroïdie mal contrôlée => la patiente doit être adressée à un spécialiste.

Hypothyroïdie

Prévalence

3% des grossesses.
Est souvent associée à d’autres maladies auto-immunes (y penser en cas de terrain d’auto-immunité).

Symptômes

• Asthénie.
• Chute de cheveux voire alopécie.
• Xérose cutanée.
• Goitre.
• Prise de poids.
• Constipation.

Biologie

TSH ↑ (comprise entre 2,5 et 10 mUI/L).
T4L basse ou normale.

Complications

L’hypothyroïdie non ou mal traitée a des effets néfastes sur la santé :

Maternel :

• HTA gravidique.
• Pré-éclampsie.
• Anémie.
• Infertilité et fausses couches spontanées.
• Menace d’accouchement prématuré.
• Hémorragies du Post-partum.
• Diabète gestationnel.
• Hématome rétro-placentaire.

Fœtal :

• Faible poids à la naissance.
• Prématurité.
• Détresse respiratoire néonatale.
• Troubles neuropsychologiques et cognitifs, avec notamment diminution du quotient intellectuel à la naissance, troubles de l’attention et du langage.

Traitement

En cas d’hypothyroïdie chronique préconceptionnelle :
Le dosage de TSH doit être ≤ 2,5 mUI/mL.
La dose de L-thyroxine doit être augmentée de 30 à 50% dès 4 à 6 SA, sur 4 à 6 semaines.

Surveillance de la TSH maternelle tous les mois avec pour objectifs : TSH < 2.5 mUI/L au 1er trimestre, puis <3 mUI/L.

Algorithme décisionnel issu des recommandations de la HAS d’Avril 2007 concernant la stratégie de diagnostic et de prise en charge d’une suspicion d’hypothyroïdie chez la femme enceinte.

En cas d’hypothyroïdie apparaissant durant la grossesse :
Une femme enceinte nécessite d’avoir un dosage de TSH ≤ 2,5 mUI/mL au 1er trimestre, et au maximum jusqu’à 3mUI/mL le reste de sa grossesse.

Si le dosage de TSH est supérieur à ces seuils => la surveillance thyroïdienne doit être renforcée : contrôle TSH et T4L à 1 mois avec dosage des anticorps anti TPO (précisent l’origine auto-immune).

Dès que la TSH ≥ 4 mUI/mL, un traitement rapide par L-thyroxine est justifié à la posologie suivante : 1,6 à 2,4 μg/kg/jour.
Contrôle biologique de TSH et T4L mensuel pour adapter ce traitement substitutif dans tous les cas.

Algorithme décisionnel issu du protocole élaboré par le groupe Périnat du groupement des gynécologues obstétriciens de langue française de Belgique.

Donne une idée de la posologie de départ de L-thyroxine.

Post-partum et Allaitement

Lors du post-partum, un contrôle régulier de la fonction thyroïdienne doit être réalisé en cas de dysthyroïdie survenue lors de la grossesse.

La prise en charge varie en fonction de l’étiologie :

Goitre simple : Pas de particularités pour le suivi.

Nodule thyroïdien : Poursuite d’un éventuel traitement par L-thyroxine pour freiner la TSH. Une consultation en endocrinologie est conseillée à 3 mois.

Cancer thyroïdien : Conduite à tenir définie pendant la grossesse au cours d’une RCP, une thyroïdectomie avec plus ou moins un traitement par Iode 131 (émetteur de rayonnements β).

L’allaitement maternel est contre-indiqué en cas de prise d’iode 131.

Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire Ne nécessite aucune précaution à prendre car elle est spontanément résolutive.

Hypothyroïdie par carence en iode : Besoin en iode de 150 μg/j en post-partum (majoré à 250 μg/jour si allaitement maternel).

Cet iode sera apporté sous forme de sel iodé et sous forme de compléments alimentaires.

Une consultation en endocrinologie est conseillée à 3 mois.

Hypothyroïdie auto-immune : Dosage de la TSH à 6 semaines.

Lors de la consultation du post-partum, on adaptera le traitement par L-Thyroxine.

Une consultation en endocrinologie est conseillée à 3 mois.

Hyperthyroïdie : Nécessite un dosage de la TSH récent.

L’allaitement maternel est possible sous Propylthiouracile ou sous Propranolol.
A condition d’une surveillance étroite du nouveau-né avec dosage des TRAK.

Si le dosage des TRAK est élevé, cela nécessite un avis spécialisé et l’allaitement est peu recommandé en théorie.

Une consultation en endocrinologie est conseillée à 3 mois.

Thyroïdite du post-partum : Il n’y a pas d’indication à une recherche systématique.
Due à une exacerbation d’une thyroïdite de Hashimoto, survient souvent sur un terrain d’auto-immunité +++. Les anticorps anti-TPO sont élevés pendant la grossesse.
Fréquence : 5 à 10 %

Elle va se traduire par une phase d’hyperthyroïdie initiale (2 à 3 mois après l’accouchement) puis par une hypothyroïdie (nécessite un dosage de TSH, T3L et T4L).

Dépistage :
TSH à 3 et 6 mois du post-partum.
Il faut y penser notamment en cas de dépression du post-partum.
Au besoin, Une consultation en endocrinologie est conseillée.

Traitement :
Pendant la phase d’hyperthyroidie : Béta bloquants (40 à 120 mg de propanolol ou 25 à 50 mg d’aténolol).
Pendant la phase d’hypothyroïdie (si TSH > 10 mIU/L) : L-thyroxine ou éventuellement abstention thérapeutique lors du post-partum si peu de symptômes.

Il est recommandé de doser la TSH 6 à 12 semaines après l’accouchement (puis 6 mois après) dans une population ciblée à haut risque de thyroïdite du post-partum :

• Anticorps anti-TPO positifs.
• Diabète de type 1.
• Maladie de Basedow en rémission.
• Antécédent de thyroïdite du post-partum.
• Hépatite virale chronique.