Nausées et
vomissements
Introduction
Ils altèrent fortement la qualité de vie de la femme. 85% des femmes enceintes vont être symptomatiques.
Presque 20% de ces femmes vomissements au-delà de 14SA.
Il faut médicaliser précocement lorsqu’ils perturbent la vie de la patiente, afin d‘éviter une hospitalisation.
Il n’y a jamais eu de recommandations françaises, elles proviennent des recommandations internationales (SOGC au Canada en 2016, RCOG au Royaume-Uni en 2016 et ACOG aux USA en 2018).
Physiopathologie
Peuvent avoir une répercussion sur les nausées et vomissements :
L’HCG et les œstrogènes ont un métabolisme hépatique et il se produit un dépassement des capacités hépatiques chez ces patientes.
L’effet TSH like induit par l’HCG provoque une stimulation des hormones thyroïdiennes.
Cela stimule excessivement le centre bulbaire des vomissements.
Le traitement substitutif en fer, souvent prescrit à tord de manière préventive au 1er trimestre, alors qu’il n’existe pas encore d’anémie par carence martiale, peut augmenter les nausées.
Étiologies à éliminer
Il faut tout d’abord éliminer des causes organiques :
- Grossesse gémellaire ou grossesse molaire.
- Troubles endocriniens : Hyperparathyroïdie ou hyperthyroïdie, insuffisance surrénalienne, porphyrie, acidocétose diabétique.
- Pathologies digestives : GEA, occlusion, appendicite, pancréatite, ulcère gastroduodénal, gastro-parésie, achalasie.
- Pathologies urinaires : Pyélonéphrite, lithiase urinaire
- Pathologies neurologiques : HTIC, vertiges, migraines, tumeur, lésions vestibulaires.
- Pathologies ORL : VPPB, Ménière.
- Hépatopathies : Hépatites virales, lithiases biliaires.
- Pathologies psychiatriques : TCA.
- Pathologies gynéco-obstétricales (plus spécialisé) : Torsion d’annexe, nécrobiose aseptique d’un fibrome, prééclampsie, stéatose hépatique aiguë gravidique.
Examens complémentaires minimum qui s’imposent devant ces troubles :
- Bilan biologique : NFS / Ionogramme / Bilan hépatique / Créatininémie/ urémie / Glycémie (acidocétose diabétique) / TSH.
- BU.
- Échographie abdomino-pelvienne.
Deux tableaux cliniques sont à distinguer :
Les nausées et vomissements dits « physiologiques » de début de grossesse :
- État général conservé mais impact sur la qualité de vie.
- Vomissements matinaux spontanément résolutifs.
- S’étalent souvent de 4 SA au 3e mois (12 SA représente le pic du taux d’HCG), cessent souvent avant 20 SA.
- Antécédent de vomissements gravidiques souvent retrouvés.
- Pas de retentissement materno-fœtal.
Les nausées et vomissements dits « incoercibles » : Hyperemesis gravidarum (0,3 à 2%)
- Sont prolongés tout au long de la grossesse, l’amélioration est transitoire et les rechutes fréquentes.
- Sont permanents au cours de la journée.
- Sont symptomatiques :
Provoquent amaigrissement (Perte de poids ≥ 5% du poids initial avant la grossesse)
– Troubles hydro-électrolytiques : Hypokaliémie, hyponatrémie, hypochlorémie, alcalose métabolique.
– Déshydratation, pli cutané, hypotension.
– Cétose.
– Carences nutritionnelles.
Les NV de début de grossesse peuvent évoluer vers ce tableau d’hyperemesis gravidarum.
Conduites à tenir
Pour les nausées et vomissements physiologiques
Règles hygiéno-diététiques
- Fractionnement des repas : 5x/jour, petites quantités.
- Éviter l’apport de boissons entre les repas (car remplissent la poche gastrique).
- Éviter les aliments épicés, gras et forts sucrés, préférer les protéines, sucres lents et aliments salés en conservant une alimentation qui plait à la patiente.
- Arrêt du tabac.
- Arrêt d’un traitement de supplémentation contenant du fer.
- Limiter les odeurs fortes qui peuvent être émétisantes.
Mesures non pharmacologiques recommandées en 1ère intention
Sources : Campbell et al., 2016 ; Faramarzi et al., 2015.
Toutes ces mesures peuvent s’avérer utiles.
Le gingembre augmenterait la motilité gastrique par la présence de gingerols et de shogaols, qui seraient des antagonistes de la dopamine, de la sérotonine et de l’acétylcholine.
Le dosage quotidien de gingembre préconisé est de 250mg x4/jour (peut aller jusqu’à 2g).
Localisation du Point P6 ou point de Neiguan dans l’acupuncture : situé à une distance proximale de trois doigts du poignet, entre les deux tendons.
Certains bracelets utilisent cette méthode d’acupression et sont vendus en pharmacie.
D’après la thèse de I. Bencherif.
Enfin, le fait de mâcher du chewing-gum pourrait avoir une action dans les nausées de grossesse (si mâché pendant au moins 30 minutes 3x/j). Cette notion revient de manière régulière sur certains sites de témoignages et sur le Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction pour les recommandations du post partum après une césarienne.
Il a été montré dans des essais contrôlés randomisés son rôle en post-opératoire de chirurgie générale puis en obstétrique, avec une réduction par 3 du taux d’iléus paralytique, ainsi qu’une reprise du transit plus précoce.
Homéopathie
Attention, l’homéopathie reste un traitement non validé scientifiquement, mais est citée ici de manière informative car elle représente un moyen thérapeutique non dangereux, répondant à une demande de la part des patientes et qui a fait preuve pour certaines d’une efficacité face à ces symptômes bénins.
D’après la thèse du Dr Aurélie-Sowadha ZALAY.
Traitements médicamenteux (si échec du traitement non médicamenteux)
La stratégie thérapeutique repose sur l’inhibition des récepteurs responsables de l’apparition des nausées et des vomissements (récepteurs à l’histamine, à la dopamine et à la sérotonine).
La Pyridoxine (ou vit B6) :
Bien que son mécanisme d’action ne soit pas encore complètement élucidé, elle serait impliquée dans le métabolisme des neurotransmetteurs sérotonine, noradrénaline et dopamine, qui agissent sur le centre du vomissement situé dans le bulbe rachidien.
Elle est non tératogène pour une dose < 200mg/jour.
Le dosage préconisé est de 40-100mg/jour.
La Doxylamine :
Elle présente une affinité pour les récepteurs histaminiques H1 (antagoniste des récepteurs H1) au niveau cérébral et produit une action antiémétique.
Elle se présente sous forme de gélule à libération modifiée en combinant 10mg de doxylamine + 10mg de pyridoxine (dosage utilisé dans les études qui a fait ses preuves).
La combinaison du traitement Doxylamine / Pyridoxine est désormais le traitement de référence dans les études pour les NVG modérés.
Première spécialité avec association de pyridoxyne et doxylamine qui a l’AMM en France :
– CARIBAN ® : 10mg de succinate de doxylamine + 10mg de chlorhydrate de pyridoxine.
C’est une gélule à libération modifiée => effets obtenus à partir de 6-7h après la prise, si pris le soir, agit sur les nausées matinales
Est un médicament de Liste I (nécessite une prescription médicale).
Indiqué quand NVG physiologiques, ne réponde pas au traitement classique mais n’est pas indiqué pour l’HG.
Posologie : 2 gélules au coucher.
En cas de persistance des symptômes, la dose peut être augmentée jusqu’à 4 gélules/jour selon le schéma suivant :
– 2 gélules au coucher pendant 2 jours.
– Puis J3 : 1 gélule au lever et 2 gélules au coucher.
– Puis J4 : 1 gélule au lever, 1 gélule le midi et 2 gélules au coucher.
Nécessite une adaptation en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.
N’est pas recommandé durant l’allaitement.
Absence de tératogénicité dans les études épidémiologiques et les méta-analyses de cette spécialité médicamenteuse.
Surdosage si doxylamine > 250mg/jour, pyridoxine > 2g/jour
Contre-indications Cariban® :
- Hypersensibiltié aux anti-histaminiques dérivés de l’éthanolamine et aux excipients.
- Utilisation conjointe des IMAO et des inhibiteurs du CYP450 (macrolides, dérivés azotés).
- Porphyrie.
Précautions avec Cariban® :
- Effets anti-cholinergiques.
- Asthme et BPCO (anti-histaminique).
- Photosensibilité (anti-histaminique).
- Ototoxicité (anti-histaminique).
- Epilepsie (anti-histaminique).
- Diminution de la transpiration (anti-cholinergique).
- QT long (anti-histaminique).
- Somnolence (excès de vitamine B6, majoré si prise d’antidépresseurs ou d’alcool).
Interactions médicamenteuses avec Cariban® :
- Anticholinergiques (IMAO, tricycliques, neuroleptiques).
- Sédatifs (barbituriques, BZD, antipsychotiques, opioïdes).
- Alpha méthydopa.
- Alcool.
- Oxybate de sodium.
- Médicaments ototoxiques.
- Médicaments photosensibilisants.
- Médicaments allongeant le QT.
- Médicaments inhibant le cytochrome P450.
- Médicaments provoquant des troubles hydro-électrolytiques.
- La Levodopa est inhibée par la Pyridoxine.
- La Pyridoxine est inhibée par l’hydroxyzine, l’isoniazide et la pénicillamine.
Précautions
La Dompéridone, la Métopimazine et le Métoclopramide sont des prescriptions à éviter chez les femmes enceintes ou allaitantes.
Corticoides doivent être évités durant le 1er trimestre de la grossesse (risque de fente-labio palatines augmenté).
Synthèse des recommandations concernant la prise en charge des NVG
1 ère intention : Prise en charge non pharmacologique (à adapter individuellement à chaque patiente) :
- Mesures hygiéno-diététiques.
- Mesures non pharmacologiques : Acunpuncture, Hypnose, Acupression, etc.
- Gingembre (dose conseillée : 250 mg toutes les 6h mais se référer à la notice de chaque produit pour les posologies).
- Thérapies cognitive basée sur la pleine conscience.
2ème intention : si échec des mesures précédentes et NVG invalidants, au choix
Dose max. : 200 mg/jour
Administré à titre préventif en début de grossesse, la pyridoxine peut être efficace pour réduire les NVG chez les femmes à risque élevé
Pour les nausées modérées 1 co. p.o., le matin, 1 co. l’après-midi et 2 co. au coucher.
Dose max.-8 co./jour
Administré à titre préventif en début de grossesse, la doxylamine peut être efficace pour réduire les NVG chez les femmes à risque élevé
Pour la pyridoxine c’est 10mg 4x/jour per os (ajuster la posologie selon la sévérité des symptômes).
Doxylamine 10mg/ Pyridoxine 10mg (Cariban®) : La combinaison du traitement Doxylamine / Pyridoxine est désormais le traitement de référence.
Dose initiale : 0.0.2 => si pas d’amélioration : 1.0.2 => si pas d’amélioration : 1.1.2.
La dose peut être augmentée jusqu’à 4 gélules/jour.
3ème intention : si persistance des symptômes
Ajout de Dimenhydrinate 50mg toutes les 4 à 6h.
4e intention : si persistance des symptômes Ondansétron (Zophren®)
PO ou IV : 8 mg toutes les 12h ou 4mg toutes les 8h.
Si possible après 10SA.
Les autres combinaisons d’anti-émétiques proposées dans les recommandations de la SOGC de 2016 et de l’ACOG de 2018 ne figurent pas ici car elles dépassent la prescription ambulatoire en soins primaires chez la femme enceinte.
La grossesse n’est alors plus considérée à bas risque, et la prise en charge des NV incoercibles nécessitent le suivi par un gynécologue obstétricien.
Pour l’hyperemesis gravidarum (HG)
Est représenté par des vomissements incoercibles (0,3 à 2% des grossesses) persistants toute la journée, au-delà de 3 mois (souvent de 11 à 22SA), avec perte de poids ≥ 5% du poids initial avant la grossesse.
Les facteurs de risque de l’HG
- Grossesse multiple.
- IMC élevé.
- Diabète préexistant.
- Antécédent d’HG.
- Troubles psychiatriques.
- Très rares cas dû à des perturbations des récepteurs hormonaux et mitochondriaux.
Symptômes cliniques
- Amaigrissement.
- Déshydratation, pli cutané, hypotension.
- Altération de l’état général.
Signes biologiques
- Cétonurie et cétonémie.
- Troubles hydro-électrolytiques : Hypokaliémie, hyponatrémie, hypochlorémie, hypercalcémie.
- Dénutrition avec hypoalbuminémie.
- Carences vitaminiques.
Examens complémentaires
Échographie => foie et vésicule biliaire normaux.
Bilan biologique :
- NFS.
- CRP.
- Ionogramme.
- Uricémie.
- Créatininémie.
- Antigène HbS.
- TSH, T3L, T4L.
A faire dans reste du bilan : Quantification du poids et diurèse.
Diagnostics différentiels
- Cholestase intra-hépatique gravidique.
- Stéatose hépatique aigue gravidique.
- Pré-éclampsie, HELLP syndrome.
- Cirrhose et hypertension portable.
- Hépatites (B, C, auto-immunes).
Complications
Maternelles :
- Déshydratation (cétonurie, hyponatrémie, hypokaliémie, hypochlorémie).
- Amaigrissement > 5%.
- Insuffisance rénale.
- Cytolyse hépatique (> 200UI/L), hyperbilirubinémie (50% anomalies du BH), augmentation amylase et lipase.
- Ulcération bas œsophage (syndrome de mallory weiss).
- Pneumothorax.
- Encéphalopathies de Gayet Wernicke (carence en Vitamine B1).
- Si patiente porteuse d’un anneau gastrique, risque de migration de l’anneau avec ce type de vomissements répétés.
Fœtales :
- Augmentation RCIU et PAG.
- Mortalité néonatale non augmentée !
Traitement
Nécessite une hospitalisation, dans une chambre isolée au calme.
Arrêt de l’alimentation.
Traitement IV : Perfusion 2,5L/j + Primpéran ou Vogalène ou Largactil + Antiacides + Vit B1 1g/jour pendant 15 jours jusqu’à rééquilibration.
Psychologue avec thérapie cognitive.
Évolution : Réalimentation après 48h sans vomissements.
Rappel : L’ondansétron (Zophren® et génériques) ne doit pas être utilisé au cours du 1er trimestre de grossesse en raison du risque de malformations congénitales orofaciales.
Ne pas les perdre de vus en fin de 2ème début 3ème trimestre.
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