Modifications vasculaires

Elle peut être physiologique dans le cadre de la grossesse.
Elle n’est alors pas liée à une insuffisance hépatocellulaire et régresse spontanément dans le post partum au bout de 3 semaines.
Elle touche différemment les femmes en fonction de leur origine ethnique (environ 2/3 des femmes caucasiennes contre 1/3 des femmes d’origine africaine).

Physiopathologie : Elle est liée à l’hyperoestrogénie. Suite à un remaniement vasculaire, de nombreux shunts artériolo-veineux vont se développer et se vasodilater au niveau palmaire provoquant cette rougeur de la peau.

Symptômes : Il survient fréquemment au cours du 1er trimestre et peut être accompagné d’une sensation de brûlure localisée sur les éminences thénars et hypothénars.
Il est totalement bénin, à la différence de l’érythème palmaire dû à une cholestase qui apparait plus tard dans la grossesse (vers 25 semaines de grossesse environ) qui se caractérise par une perturbation du bilan hépatique et qui peut associer prurit, ictère, douleurs épigastriques, nausées, vomissements, œdèmes voire une thrombocytopénie avec ou sans CIVD.

Diagnostic différentiel : A noter qu’il est nécessaire devant toute érythrose palmaire avec perturbation du bilan hépatique d’éliminer également une prise médicamenteuse cachée, un problème immunitaire (en particulier le lupus), infectieux, endocrinien, néoplasique ou hépatique.

Un érythème du visage est également possible avec sensation d’échauffement ou de froid. Un dermographisme urticarien est aussi possible.
Ces poussées congestives apparaissent dans 50 % des grossesses.
Elles ne prennent pas le godet et prédominent le matin.
Elles sont liées à un œdème dermique, a priori dû à une augmentation de la perméabilité capillaire et à une rétention hydro-sodée.
Elles disparaissent en post-partum.

NB : Un œdème des membres inférieurs prenant le godet résulte de la rétention hydrique, favorisée par la diminution du retour veineux. Mesures à prendre : position de décubitus latéral gauche, exercice physique, élévation des membres inférieurs et port de bas de contention.

L’apparition d’angiomes stellaires est très fréquente (2/3 des femmes enceintes).
Elle est due à une arborisation de petits vaisseaux centrée par un point rouge.
Ils apparaissent généralement entre 2 et 5 mois de grossesse, surtout chez des femmes à phototype clair, et leur nombre augmente progressivement jusqu’à l’accouchement. Leur topographie correspond souvent à la partie supérieure du corps : thorax, cou, visage, membres supérieurs et extrémités.

Évolution : Dans 90% des cas, ils régressent quelques mois après l’accouchement. Ils sont toujours bénins et ne dégénèrent pas.

Traitement : Un dermatologue peut réaliser de l’électrocoagulation ou du laser sur les angiomes résiduels.

L’Hyperpression veineuse peut occasionner des dermites de stase et des capillarites purpuriques lorsqu’à lieu une perte de l’intégrité capillaire. Cela provoque alors un léger purpura non infiltré, surtout au niveau des membres inférieurs.

Le livedo de stase ou cutis marmorata se décrit comme des marbrures au niveau des membres inférieurs favorisées par le froid. Il est dû à une instabilité vasomotrice.

La couperose : Dues également à la dilatation des petits vaisseaux sanguins de la peau.
La couperose est décrite chez 1/3 des patientes dans la littérature.

Elle disparaît après l’accouchement.

Malformations artérioveineuses : Elles ont la même physiopathologie que l’érythrose palmaire.

Les varices :

Définition

Les varices correspondent à des veines superficielles, qui se dilatent voire sont tortueuses. Elles sont causées par une diminution de l’élasticité de la paroi veineuse et une incompétence acquise des valvules au sein de la veine.

Les varices touchent environ 40% des femmes enceintes. 
Chez la femme enceinte, elles concernent dans la grande majorité des cas les membres inférieurs, mais elles touchent aussi le réseau pelvien : vulve et hémorroïdes.

Les facteurs de risque

Ils comprennent :

• Les antécédents familiaux de maladie veineuse, il existe un rôle important de prédisposition génétique.
• Le sexe féminin.
• Un âge avancé.
• L’augmentation chronique de la pression intra-abdominale (due à l’obésité, à la grossesse (2 grossesses ou plus), à la constipation chronique ou à une tumeur).
• Le taux élevé d’œstrogènes pendant la grossesse provoque une hypotonie veineuse des membres inferieurs.
• La station debout prolongé.
• Les pathologies thrombotiques comme la thrombose veineuse profonde qui cause des dommages irréversibles aux valvules.

Diagnostic

Il est clinique.

Signes cliniques

• Douleurs : picotements, brûlures.
• Démangeaisons.
• Lourdeur, engourdissement.
• Crampes (surtout nocturnes).
• Œdèmes des membres inférieurs.
• Dermite ocre signant l’insuffisance veineuse (mais correspond peu à la femme jeune).

Ces symptômes s’aggravent après une station debout prolongée, et disparaissent généralement lorsque les patientes s’assoient et élèvent leurs jambes.

Les varices peuvent être disgracieuses pénalisant l’apparence esthétique de la jambe.

Traitement

Pendant la grossesse, la principale préoccupation est la sécurité de la mère femme et de l’enfant à naître, le traitement d’intervention des varices n’est donc pas conseillé chez la femme enceinte car les varices présentent peu de risque sur la santé de la femme et la bonne évolution de sa grossesse. (On envisagera un traitement si circonstances exceptionnelles telles que des varicosités hémorragiques).

Traitement préventif :

Compression élastique externe de classe II (15 à 20 mmHg)
Les collants “maternité” ne sont pas plus efficaces que les bas-cuisses ou les chaussettes.
Le choix de la fibre dépend des circonstances et des préférences de la patiente (coton pour peaux sensibles, microfibre l’été).
Les conseils d’enfilage, doivent être rappelés car ils sont gages d’observance.
Ils sont très souvent prescrits en obstétrique pour la composante œdémateuse des membres inférieurs et la prévention d’une TVP, mais en réalité ils sont peu efficaces dans la prévention de la survenue des varices.
Leur port est recommandé pendant toute la grossesse et jusqu’à 6 semaines dans le post-partum.
En cas d’affection veineuse chronique associée, on peut prescrire une contention élastique supérieure à 36 mmHg.

Modifications du mode de vie :

• Éviter la station debout prolongée.
• Pratiquer une activité physique quotidienne adaptée à la grossesse.
• Éviter le port de vêtements trop serrés.
• Éviter de croiser les jambes.
• Privilégier des chaussures avec un talon inférieur à 3 cm.
• Éviter les douches et les bains trop chauds..
• Surélever les membres inférieurs pendant 15-30 min et cela plusieurs fois par jours.
• Favoriser le sommeil en décubitus latéral gauche.
• Bien s’hydrater et privilégier une alimentation riche en fibres.

Traitement curatif :

Une fois constituée, leur régression est souvent incomplète.
Néanmoins, il y a une possibilité que celles-ci régressent dans la période postnatale si elles sont apparues durant la grossesse.
Le traitement curatif des varices ne peut être réalisé durant la grossesse.

Si elles demeurent pathologiques 6 mois après la grossesse, ces patientes doivent être référées à un chirurgien vasculaire pour l’évaluation du risque et des bénéfices du traitement interventionnel (ablation thermique externe au laser, ablation thermique endoveineuse, sclérothérapie endoveineuse et chirurgie sont les 4 options possibles).

Les veinotoniques par voie orale, bien que mal évalués, sont souvent prescrits ou conseillés, quel que soit le terme de la grossesse. Leur efficacité reste très discutée.
Ils sont peu recommandés par le CNGOF mais autorisés par le CRAT, qui au vu des résultats des études cliniques disponibles préconise l’utilisation des molécules suivantes si elles sont prescrites :

• Diosmine (Daflon®, Diovenor®, Vénaclar ®, Médiveine ®).
• Hespéridine (Cyclo 3®, Daflon®).
• Troxérutine (Veinamitol®, Rhéoflux ®).
• Rutoside (Esberiven®, Veliten®).

A noter que la cohorte de femmes enceintes Efemeris n’a pas mis en évidence d’effet délétère avec les veinotoniques.

De même les topiques veinotoniques sont peu efficaces, il s’agit surtout de « l’effet positif du massage local » qui constitue un traitement d’appoint. Ils sont présentés sous différentes formes (gel, crème, spray) et procurent un soulagement et une sensation de fraîcheur apaisante. Lors de leur application, il faut masser jusqu’à pénétration complète et attendre une vingtaine de minutes avant l’enfilage des bas de contention.

En cas de sensation de jambe lourde, un massage circulaire avec effet de chasse de la voute plantaire jusqu’au mollet peut également soulager la patiente, ainsi que l’application d’eau froide.