Modifications des seins
et allaitement
Physiopathologie
En dehors de la grossesse, le sein est constitué essentiellement d’un réseau de tubules groupés dans un stroma conjonctivo-adipeux. Chaque tubule est constitué de 2 couches :
- Une couche interne : l’épithélium sécrétoire.
- Une couche externe : les cellules myoépithéliales.
Le tubule de premier ordre est nommé canal galactophore.
Le parenchyme glandulaire autour forme le lobe.
À l’extrémité distale, les tubules de derniers ordres présentent des bourgeons d’attente.
Évolution de la glande mammaire
Source : UVMaF
Durant la grossesse, les seins subissent :
- Une augmentation de volume, sous l’effet vasomoteur du flux sanguin qui double, ainsi qu’une hyperplasie de l’épithélium glandulaire qui va remplacer progressivement le tissu adipeux. Ce tissu épithélial va croître tout au long de la grossesse.
- Une hypertrophie des tubercules de Montgomery, avec un mamelon plus mobile et plus saillant en fin de grossesse pour faciliter la tétée avec le nouveau-né.
- Un développement du réseau veineux de Haller, qui est même visible en fin de grossesse.
- Et une hyperpigmentation en regard des aréoles et des mamelons.
L’augmentation moyenne du volume du sein pendant la grossesse est de 200 mL.
Les hormones placentaires participent à la mammogénèse aux 1er et 2e trimestres : C’est le développement du parenchyme glandulaire, avec la multiplication cellulaire, et la mise en place de l’organisation lobulo-acineuse par ramification.
- Les œstrogènes favorisent le développent des canaux galactophores.
- La progestérone favorise le développement des éléments glandulaires appelés acini, l’accroissement des tubules et l’hypertrophie des cellules sécrétoires et myoépithéliales.
L’ensemble d’acini groupés autour d’un canal excréteur commun, constitue un lobule.
Au 3e trimestre, la prolactine joue un rôle dans la différenciation cellulaire avec le développement alvéolaire : c’est la lactogénèse.
La modification des seins peut s’exprimer très tôt dans la grossesse par une tension mammaire, elle fait partie des signes sympathiques de grossesse.
Après l’accouchement :
La disparition des hormones placentaires lève le blocage sur la lactation, et la montée de lait survient.
Le lait est fabriqué par les lactocytes, puis est sécrété en continu dans la lumière des alvéoles, où il y est stocké jusqu’à être expulsé dans les canaux puis vers le mamelon au cours du réflexe d’éjection. Cette synthèse est jugulée par 2 mécanismes de contrôle : le premier central, endocrine, et l’autre local autocrine.
Le mécanisme endocrine fait intervenir 5 types d’hormones : les œstrogènes, la progestérone, l’hormone lactogène placentaire, la prolactine et l’ocytocine jouent un rôle direct sur la glande mammaire. La prolactine a un taux qui augmente de manière importante dans les heures post-accouchement puis le taux va diminuer progressivement.
La production de lait est entretenue par les pics sériques de prolactine à chaque stimulation du complexe aréole-mamelon.
Allaitement
L’allaitement maternel est un choix personnel de la patiente.
L’OMS recommande « un allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie pour obtenir un bénéfice santé pour le nourrisson et la poursuite de l’allaitement jusqu’à l’âge de 2 ans ».
Le taux moyen d’allaitement maternel en France s’élève à 68,1 % en 2016.
L’allaitement maternel présente un nombre non exhaustif d’avantages :
- Il favorise le lien mère-enfant et le développement psycho-affectif.
- Le lait maternel est un lait naturellement évolutif au cours de la croissance du nourrisson et même au cours d’une tétée.
- Il renforce l’immunité de l’enfant (grâce aux immunoglobulines maternelles) et permet donc de prévenir les infections du jeune enfant, si l’allaitement dure plus de 6 mois.
- Il est gratuit en comparaison au lait artificiel.
- Il prévient l’obésité de l’enfant, les maladies cardio-vasculaires, et diminue le risque de diabète de type 2 (diabète de type 1 discuté).
- Il diminue le risque allergique.
- Chez les enfants allaités nés à terme de mère en bon état nutritionnel, les réserves de fer présentes à la naissance et le fer apporté par le lait maternel assurent la couverture des besoins pendant les six premiers mois.
- Il favorise la perte de poids après l’accouchement et le retour au poids antérieur plus rapidement (valeur énergétique du lait produit est de 502 kcal/jour soit une perte de 800g/mois).
- Il favorise l’involution utérine.
- Il diminue le risque de cancer du sein et de l’ovaire.
Les risques d’arrêts précoces de l’allaitement :
Ce sont toutes les pathologies qui vont survenir au niveau du sein, les mamelons douloureux (qui sont souvent la conséquence d’une mauvaise position lors de la tétée) et la perception d’une insuffisance de lait.
Allaitement maternel et pathologies infectieuses
COVID-19
Les études montrent que le génome viral n’est pas révélé dans le lait maternel de mères infectées au COVID-19. L’allaitement ne semble donc pas contre-indiqué.
Une mère confirmée atteinte du COVID-19, ou cas contact ou symptomatique, doit prendre toutes les précautions possibles pour éviter de transmettre le virus à son enfant :
- Lavage des mains avant de toucher le nourrisson ou friction des mains avec une solution hydro-alcoolique.
- Port d’un masque facial, si possible, pendant l’allaitement.
- Pendant le sommeil, le berceau doit être à plus de 2 mètres du lit parental.
Ces mesures barrières doivent être maintenues plus de 24 jours après le début des symptômes.
Un isolement à domicile de la mère et de son bébé est recommandé 14 jours après un test positif.
VIH : Contre-indication absolue à l’allaitement en France
Le risque de transmission du VIH via l’allaitement maternel a été démontré formellement, ce risque se situe entre 4 et 22 %. Ce risque existe y compris chez les patientes sous trithérapies.
Seul l’arrêt de l’allaitement permet de prévenir de façon certaine la transmission du VIH.
Hépatite B
Le portage de l’hépatite B par la mère n’est pas une contre-indication à l’allaitement maternel, même en cas de réplication virale active (présence de l’antigène Hbe et d’ADN viral circulant), sous réserve que la séro-prophylaxie et la première injection vaccinale soient réalisées dès les premières heures de vie (ANAES, 2002).
Deux schémas vaccinaux sont possibles :
- Naissance, 1 mois, et 6 mois.
- Naissance, 1 mois, 2 mois et 12 mois.
Hépatite C
Les deux dernières conférences de consensus américaine et européenne, et les recommandations de l’ANAES de 2002 ne contre-indiquent pas l’allaitement maternel lorsque la mère est porteuse du virus de l’hépatite C.
Hépatites A et E
Ne contre-indiquent pas l’allaitement maternel.
CMV
Des précautions sont à prendre uniquement en cas de prématurité : le lait maternel de mère immunisée contre le CMV doit être pasteurisé si l’enfant est prématuré (jusqu’à 32SA).
La congélation diminue la charge virale, et la pasteurisation la supprime.
L’allaitement maternel est sans risques chez l’enfant à terme.
HTLV1
Le passage du virus dans le lait et sa transmission ont été prouvés. Le risque de transmission est variable selon la durée de l’allaitement et selon la réponse immunitaire de la mère infectée, On réduira la durée de l’allaitement maternel à 3 mois. La congélation détruit le virus.
Varicelle
La varicelle néonatale (entre J-5 et J+2 de la naissance) est potentiellement dangereuse pour le nouveau-né et nécessite une surveillance de l’enfant.
La transmission virale se fait par contact direct ou par transmission air, et non pas par passage du virus dans le lait. En cas de varicelle chez la mère d’un nouveau-né, la mère sera isolée de son enfant quel que soit le mode d’alimentation, et le lait sera tiré et donné à l’enfant.
Herpès
L’allaitement maternel n’est pas contre-indiqué même en cas de primo-infection.
Néanmoins, des précautions sont à prendre pour éviter le contact direct : lavage des mains, port de masque en cas d’herpès labial. Si les lésions se situent sur le(s) mamelon(s) tirer le lait et le donner à l’enfant.
Tuberculose
Du fait de la transmission air, l’enfant et sa mère seront séparés 1 à 2 semaines.
Contre-indication de l’allaitement maternel si tuberculose active non traitée ou si début de traitement.
Pour en savoir plus, voici une liste non exhaustive concernant les infections maternelles et l’allaitement maternel : https://www.lllfrance.org/vous-informer/fonds-documentaire/dossiers-de-l-allaitement/1493-lait-humain-et-infections-maternelles
- Infection maternelle par le VIH, même traitée, dans les pays industrialisés.
- Tuberculose maternelle avérée.
- Virus Ebola maternel : CI absolue dans les 3 mois de convalescence.
- Rares sont les traitements qui contre-indiquent un allaitement maternel (les chimiothérapies ou les substances radioactives par exemple). De cette manière, pour toute prise médicamenteuse le praticien veillera à consulter les bases de données pharmacologiques : site du CRAT, E-lactancia ®, VIDAL ®, ANSM®. Le but étant de valoriser l’allaitement maternel, pour une molécule contre-indiquée, on choisira une autre molécule compatible.
- Conduites addictives maternelles non sevrées suivantes : la prise de cocaïne, d’héroïne contre-indiquent absolument l’allaitement maternel, ainsi que le cannabis. Les traitements substitutifs, eux, ne sont pas contre-indiqués.
- Galactosémie congénitale.
- Phénylcétonurie chez l’enfant.
Alcool et allaitement
L’alcool n’est pas recommandé avec l’allaitement car la concentration d’alcool dans le lait et dans le sang est identique. Chez l’enfant, cela a des conséquences sur le développement psychomoteur et le sommeil.
On ne déconseillera pas formellement une consommation occasionnelle. En pratique, il est conseillé d’attendre 2 à 3 heures en cas de prise d’alcool modérée pour allaiter et 12 heures en cas d’alcoolisation aigue. Il est recommandé de tirer son lait pour la tétée suivante en cas de consommation occasionnelle importante car le réflexe d’éjection est inhibé avec l’alcool et la femme risque un engorgement mammaire.
Supplémentation chez le nouveau-né
L’allaitement maternel couvre les besoins, à l’exception des nutriments ci-dessous :
Apports en vitamine D
Le lait maternel est très pauvre en vitamine D (environ 20 UI/L), alors que le nouveau-né a besoin de 800 à 1 000 UI/j de la naissance jusqu’à ses 18 mois.
On prescrira donc du ZymaD® 10000 UI/mL à raison de 3 à 4 gouttes/jour si l’allaitement est maternel (et 2 à 3 gouttes/jour si l’allaitement est artificiel).
Vitamine K1
Il existe une faible concentration en vitamine K1 dans le lait maternel : 1 à 2 µg/L.
Un risque de carence en vitamine K existe donc pendant toute la période d’allaitement maternel exclusif. Ce déficit peut être responsable de la maladie hémorragique du nouveau-né (hémorragies intracrâniennes ou digestives, responsables du décès ou de séquelles neurologiques).
Le nouveau-né recevra donc une ampoule de 2 mg :
- A la naissance et à J2 à la maternité.
- A 1 mois de vie.
Fer
La concentration en fer du lait maternel est faible : 0,3 mg/L dans le lait mature.
Et il n’est pas influencé par les apports en fer de la mère.
Les apports sont couverts chez un nouveau-né, né à terme de mère non carencée, alimenté exclusivement au sein pendant six mois ou plus.
Sont à risques d’anémie ou de carences : les nouveaux nés prématurés, de petits poids de naissance ou ceux ayant eu une hémorragie per-natale. On veillera à la prescription de 1 à 2 mg/kg/j pendant 4 à 6 mois chez eux.
« Problèmes » liés à l’allaitement
Montée de lait douloureuse / Engorgement mammaire
Est due à une accumulation de lait dans la glande mammaire. C’est un trouble de l’excrétion lactée, où les seins se vident mal.
Clinique :
Congestion mammaire avec seins tendus, durs et gonflés pouvant provoquer des douleurs mammaires.
L’engorgement mammaire peut parfois être accompagné d’une fébricule à 38°C, avec sensation de chaleur.
Conduite à tenir et traitement :
- Il faut vider le sein : faire téter le nouveau-né le plus souvent possible, faire une expression manuelle ou s’aider d’un tire-lait.
- Le massage des aréoles ou l’utilisation de compresses froides est possible. L’application de chaud ou une douche tiède avant les tétées favorise le drainage du lait et donc son écoulement.
- Si les douleurs persistent, la prise de paracétamol ou d’AINS (Ibuprofène) est possible.
- S’assurer de la bonne position du bébé lors de la tétée et vérifier que la succion soit efficace (le nouveau-né déglutit).
Crevasse
Elles concernent 25% des allaitantes.
Clinique :
Plaie traumatique (petites coupures ou gerçures) qui peut apparaître très rapidement, avec vive douleur dès le début de la tétée, et parfois des saignements.
Facteurs favorisants :
- Position inadaptée du nouveau-né ou friction anormale par succion inadaptée.
- Défaut d’hygiène par macération, ou soins agressifs cutanés : asséchement, décapage.
- Les facteurs traumatiques comme des tétées prolongées ou des téterelles trop petites.
- Certaines anomalies du mamelon (mamelon trop court, ombiliqué).
Prévention :
Repose surtout sur une position correcte du bébé, le repositionner et varier les positions.
Traitement :
- Antalgique de palier I : le paracétamol, avec la possibilité d’alterner avec de l’ibuprofène (AINS) en cas de douleurs rebelles ou d’inflammation.
- Application de froid sur le mamelon douloureux.
- Pour la cicatrisation :
– L’application de lait maternel sur la crevasse, est le premier geste à conseiller. Car il est à la fois cicatrisant, désinfectant et gras.
– La lanoline pure 100% (corps gras), peut être utilisée plusieurs fois par jour (LANSINIOH® ; PURELAN 100®), et ne nécessite pas de rinçage entre les tétées.
– Autres cicatrisants moins validés : pommade à base de vitamine E, miel stérile. - Éviter les frottements par le port de coussinets d’allaitement durant la journée.
- En dernier lieu, il est conseillé de mettre un bout de sein en silicone (efficacité non démontrée).
On recommande de commencer la tétée avec le sein le moins douloureux.
En l’absence d’amélioration, un pansement hydrogel peut être prescrit toutes les 24h.
S’il existe une surinfection locale : un topique à base d’antibiotique peut être prescrit (exemple : Mupirocine ®).
Candidose mammaire
Affection fréquente qui touche les seins de la mère et consécutivement le bébé
L’agent pathogène est le « Candida Albicans ».
Clinique :
Douleurs intenses à type de brûlures, démangeaisons ou « coup d’aiguilles » qui persistent entre les tétées.
Le mamelon peut être érythémateux, luisant ou recouvert de dépôts blanchâtres. Mais il peut être aussi d‘aspect normal.
La candidose est souvent liée à la présence d’un muguet ou d’un érythème fessier chez le bébé.
Traitement :
Pour éviter les contaminations croisées. On traitera la mère et son bébé.
- Hygiène locale :
– Désinfecter régulièrement tout ce qui est en contact avec les seins de la mère et les accessoires de puériculture en contact avec la bouche de l’enfant (coussinets d’allaitement, soutien-gorge, stérilisation des téterelles, tétine, anneau de dentition, etc.).
– Alcaliniser le mamelon après chaque tétée (sérum à base de bicarbonate 14%).
– Antifongiques locaux sur le mamelon : Ciclopiroxolamine à 1% 4 à 6 fois par jour après les tétées pendant au moins 10jours, ou les suspensions buvables, en crèmes ou en gels (Daktarin®…) sur les seins et en intrabuccal chez le bébé.
– En cas d’échec du traitement local, un traitement par voie générale par Fluconazole peut être nécessaire chez la mère. - Antalgique de palier I pour la mère : le paracétamol.
- Traitement chez le bébé :
– Nettoyer la bouche imbibée en sérum bicarbonaté.
– Un traitement par Fungizone® ou Nystatine en application buccale, à répartir 3 fois par jour pendant 10 à 15 jours.
Arrêt de la lactation
L’arrêt de l’allaitement est une question qui revient souvent en consultation de médecine générale.
Conduite à tenir et traitement : On privilégiera la méthode non médicamenteuse (les thérapies médicamenteuses n’étant plus recommandées).
Le sevrage se fera par la diminution du nombre de tétées et l’absence de stimulation des mamelons (par les coques d’allaitement et le fait de tirer son lait). Ce sevrage ne doit pas être brutal au risque de voir apparaitre un engorgement mammaire, il doit donc se faire progressivement sur plusieurs jours.
On conseillera de remplacer la tétée la moins abondante en premier : celle de la fin d’après-midi, puis progressivement retirer toutes les tétées de la journée pour ne garder que les tétées du matin et du soir et enfin seulement celle du matin. Les tétées seront remplacées par un biberon ou par la diversification alimentaire en fonction de l’âge du nourrisson.
Le bandage de la poitrine n’est plus recommandé.
Des règles hygiéno-diététiques peuvent aider à la diminution de la lactation, comme une restriction hydrique (légère), la consommation d’aliments anti-galactogènes (persil, sauge, chou vert).
Clinique :
Inflammation du sein au niveau d’un quadrant, souvent unilatérale.
Sein tendu avec zone érythémateuse, chaude et douloureuse.
Hyperthermie > 38°C avec syndrome grippal.
Physiopathologie :
Est due à un engorgement prolongé le plus souvent
Traitement :
- Drainage efficace du lait maternel par les tétées, expression manuelle, tire-lait.
- Application de chaud ou de feuilles de choux.
- Antalgiques : paracétamol ou AINS.
Seins à réévaluer à 24h. Si signes généraux préoccupants (frissons, hyperthermie > 39°C, lésions visibles de surinfection locale) : proposer un traitement par Augmentin 1g x 3/j pendant 7 jours sauf si allergies aux pénicillines, proposer alors un traitement par Pristinamycine 1g x 3/j pendant 10 à 14 jours.
Si l’amélioration n’est toujours pas satisfaisante à 48h, prescrire une échographie mammaire.
Abcès du sein
Est due à une complication de la mastite.
Clinique :
Placard rouge avec peau tendue et masse rénitente. La douleur est très pulsatile.
Traitement :
- Vidange efficace du sein : tétées, expression manuelle, tire-lait.
- Antalgiques (attention AINS contre-indiqués).
- Ponction sous échographie par médecin spécialisé.
- Massage jusqu’à cicatrisation.
- Antibiothérapie adaptée : Pristinamycine 1g x3/jours pendant 10 à 14 jours.
Allaitement maternel possible du côté de l’abcès sauf si l’écoulement purulent se situe proche de la zone prise en bouche par le bébé.
L’ordonnance pour la location d’un tire-lait et de téterelles est souvent prescrite à la sortie de la maternité, mais elle peut tout à fait être prescrite par le médecin généraliste en cas d’oubli ou de changement de décision de la patiente. Elle est valable toute la durée de l’allaitement.
Hygiène des seins chez la patiente qui allaite
Une douche quotidienne suffit largement à l’hygiène des seins. Il est inutile de faire un lavage excessif à chaque tétée, car cela prive le sein des sécrétions des glandes de Montgomery (qui ont des vertus lubrifiantes et antimicrobiennes) et risque d’être irritant.
De plus cela supprime l’odeur naturelle du sein, qui est un repère pour le nouveau-né.
Mis à jour le 12 janvier 2023.
SOURCES :
UVMAF. Physiologie de la lactation. PDF. Mars 2011.18 pages. Disponible sur :
http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-obstetrique/lactation/site/html/1.html
Macias H, Hinck L. Mammary gland development. Wiley Interdiscip Rev Dev Biol. 2012 Jul-Aug;1(4):533-57.
Gremmo-Féger G. Anatomie et physiologie de la lactation humaine. Article issu de la revue « la Lettre du Gynécologue. N° 399 ». Novembre-décembre 2015. 4 pages.
Marcellin L, Chantry A, Allaitement maternel (partie I) : fréquences, bénéfices et inconvénients, durée optimale et facteurs influençants son initiation et sa prolongation. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 2015 ; 44 : 1071-9.
Centeno-Tablante E, Medina-Rivera M, Finkelstein JL, et al. Transmission of SARS-CoV-2 Through Breast Milk and Breastfeeding: a Living Systematic Review, Annals of the New York Academy of Sciences, 28 Aug 2020. Disponible sur :
https://nyaspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/nyas.14477
ANSM. Lettre aux professionnels de santé. Vitamine K1 Roche 2mg/0,2mL nourrissons, solution buvable et injectable. Modifications du schéma posologique ; Septembre 2014.
Alain BOCQUET, Jean-Louis BRESSON, André BRIEND. Allaitement maternel : Les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère. Manger Bouger, Programme national nutrition santé. Février 2005. Disponible sur :
https://www.mangerbouger.fr/pro/IMG/pdf/SyntheseAllaitement.pdf
Marcellin L, Chantry A, Allaitement maternel (partie III) : complications de l’allaitement.
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 2015 ; 44, 1084-1090.
La vie des seins avant, pendant et après l’allaitement [Site Internet]. 2014. Disponible sur : https://www.lllfrance.org/vous-informer/fonds-documentaire/allaiter-aujourd-hui-extraits/1719-aa-99-la-vie-des-seins-avant-pendant-et-apres-lallaitement