VIH

Sommaire

Tout d’abord : Le suivi de ce type de grossesse est catégorisé B, il est considéré comme grossesse à risque et n’est donc pas éligible à un suivi en médecine générale.
Le suivi régulier de la grossesse doit être assuré par un gynécologue-obstétricien.
Néanmoins voici quelques renseignements à titre d’information, si votre patiente vous questionne.

Épidémiologie

La transmission mère-enfant du VIH est d’environ 0,3% grâce au traitement anti rétroviral. Contre 15 à 20% en l’absence de traitement.

Le nombre total de naissances d’enfants de mères infectées par le VIH en France est de l’ordre de 1500 à 2000 par an. Soit 2 pour 1000 naissances. Et moins de 20 enfants naissent contaminés par an en France.

Le dépistage est proposé systématiquement en début de grossesse, mais il n’est pas obligatoire. A noter que 20% des patientes découvrent leur séropositivité au VIH à l’occasion de ce bilan biologique.

Prise en charge multidisciplinaire

Le suivi de ce type de grossesse s’effectuera de pair avec l’infectiologue et le gynécologue obstétricien de la patiente. Le gynécologue décidera du mode d’accouchement au cas par cas selon la charge virale.

En préconceptionnel, il est nécessaire d’orienter la patiente vers le SMIT qui la suit pour s’assurer que son traitement chronique est adapté avec la grossesse.

Le choix du traitement se portera généralement soit vers :
– 2 Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et 1 Inhibiteur de la Protéase.
– Ou 2 inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et 1 INTI.
NB : Pour le VIH 2, il existe une résistance naturelle à la Viramune, les INNTI étant généralement inactifs sur ce dernier.

Le bilan biologique initial à réaliser est le suivant :

• Taux Nadir de CD4.
• Taux initial de l’ARN VIH.
• Génotype de résistance virale aux antirétroviraux.
• Recherche de HLA-B*5701 (Hypersensibilité à l’Abacavir).
• Le bilan biologique classique avec les sérologies, Hépatite A comprise.

Bilan biologique mensuel : Mesure de l’ARN-VIH et à 34-36 SA.

Bilan biologique tous les 2 mois : NFS-plaquettes, transaminases, créatinine.

Bilan biologique trimestriel : Dosage des CD4.

Une HGPO sera nécessaire entre 24-28SA car les inhibiteurs de protéase augmentent l’insulinorésistance et le risque de diabète gestationnel est réel chez une patiente VIH sous trithérapie.

Prévention de la Transmission Mère-enfant (Recommandations 2013)

Tant que le placenta et les membranes sont intactes, il n’existe pas/peu de passage du virus.
Il n’y a pas de risque de transmission materno-fœtale avant 12-14 SA car il n’existe pas de CD4 fœtaux avant cette période.

La transmission mère-enfant a lieu surtout en fin de grossesse et autour de l’accouchement.
Ce taux de transmission augmente proportionnellement en fonction de la charge virale à l’accouchement.

Les facteurs de risque de transmission qui expliquent les cas résiduels sont les suivants :

• Niveau de charge virale (pas de valeur seuil protectrice).
• Déficit immunitaire en CD4 maternel.
• Type de VIH : il existe moins de risque de transmission materno-foetale avec le VIH2 que le VIH1. Et leurs résistances ne sont pas les mêmes.
• Les IST concomitantes.
• Un refus du traitement ou une non observance du traitement anté partum.
• Un début tardif du traitement par ARV.
• Un accouchement prématuré avant 32SA.
• Des FDR de transmission transplacentaire : Chorioamniotite, Paludisme, etc.
• Un statut VIH non connu pour le père.
• Des complications obstétricales : MAP, Cerclage, Lésions du scalp fœtal, RPM.
• L’allaitement.

Il est impératif de toujours traiter précocement une patiente enceinte séropositive afin d’obtenir une CV indétectable ou < 50 copies/mL, pour diminuer la quantité de virus présente dans le sang maternel et les sécrétions cervico vaginales.

Conséquences fœtales et néonatales

Si un fœtus nait d’une mère séropositive au VIH :

• Il n’y a pas de risque majoré de malformations (ceci est l’apanage de la prise de toxiques durant la grossesse : alcool et toxicomanie).
• Le taux d’accouchement prématuré est un peu plus élevé (15%).

Si un fœtus est exposé au traitement antirétroviral (ARV) :

• Pas de risque accru de MFIU ou de RCIU.
• Tératogénicité connue de l’Efavirenz qui est le seul ARV contre-indiqué à T1.
• Perturbations cliniques et/ou biologiques chez le nouveau-né, réversibles à l’arrêt de l’exposition à l’ARV.

Les inhibiteurs des protéases augmentent l’insulinorésistance, le risque de diabète gestationnel est donc à prendre en compte ainsi que ses conséquences sur le fœtus.

La prise en charge à l’accouchement de la mère et du Nouveau-né ne sera pas traitée, mais à savoir simplement que :

• L’extraction instrumentale (forceps ou ventouse) n’est pas associée à un risque accru de transmission.
• Sont contre-indiqués : le décollement des membranes, les lactates au scalp, les capteurs de pression interne.

Post-partum et allaitement

• La prise de pilule oesroprogestative ou progestative est possible.
• La pose d’un DIU dans les 2 mois du postpartum est possible.
• A savoir que l’efficacité de l’implant est diminuée avec les ARV par interaction enzymatique.

Mis à jour le 1 mars 2022.

A. BORD. La prise en charge globale d’une femme enceinte séropositive au VIH. Mémoire de Sage-femme. UFR de medecine de Montpellier Nîmes. 29 Mars 2013. 221 Pages.

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), Prévention des risques fœtaux : infections, médicaments, toxiques, irradiation : Item 26. Elsevier Masson ; 4e édition 2018. Chapitre 25. Pages 367 à 368.

Pr P. Boulot, Dr F. Fuchs, Dr J. Dubourdieu. Cahier des protocoles bloc obstétrical. PDF protocole hospitalier. Edition 2019.

Dr Grosjean. VIH et grossesse. CHU Nimes. DIU « Formation complémentaire en gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste ». CHU Nimes. Juin 2020.

Dorothy L. Moore, Upton D. Allen; Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation. Le VIH pendant la grossesse : le dépistage de l’exposition au VIH pendant les périodes intrapartum et périnatale. 15 février 2019. Disponible sur: https://www.cps.ca/fr/documents/position/le-vih-pendant-la-grossesse