1. Accueil
  2.  » 
  3. Infections
  4.  » Rubéole

Rubéole

Sommaire

Symptômes

Spécificités de la rubéole chez la femme enceinte

Transmission

Diagnostic : La sérologie

Prévention

La vaccination contre la rubéole

Conseils

En cas de rubéole acquise durant le 1er trimestre de la grossesse

La rubéole est une infection virale, due à un virus du genre Rubivirus de la famille des Togaviridae.

Symptômes

Souvent bénins (pronostic favorable +++), peuvent ressembler à ceux de la rougeole :

    • Fièvre modérée.
    • Légers symptômes ressemblant à un rhume avec catarrhe oculo nasal, conjonctivite.
    • Suivis d’une éruption morbiliforme maculo-papuleuse généralisée, peu caractéristique. Peut être confondue avec une réaction allergique.
    • Possibles ganglions cervicaux réactionnels, arthralgies (complication la plus fréquente, 60 % si infection chez l’adulte), nausées, encéphalite (rare 1 cas/10 000), etc.
    • Pour près de la moitié des cas, la rubéole est asymptomatique et passe inaperçue. D’où le diagnostic clinique difficile.

Les symptômes durent environ 3 jours.

La rubéole fait partie des maladies à déclaration obligatoire : Document Cerfa à compléter.

Spécificités de la rubéole chez la femme enceinte

Elle est grave chez la femme enceinte pour le pronostic fœtal : La contamination est transplacentaire et le virus est responsable de fœtopathie infectieuse à l’origine d’un syndrome malformatif voire d’une atteinte placentaire provoquant un retard de croissance in utero.
En revanche, l’atteinte maternelle pure est peu sévère et souvent asymptomatique comme nous venons de le détailler ci-dessus. Il n’y a pas de sur-risque de complication à craindre pour la future mère.

La probabilité d’infection du fœtus dépend de l’âge gestationnel où la mère contracte la rubéole :

    • Le risque de tératogénicité est majeur pendant le 1er trimestre de grossesse soit les 8 à 12 premières semaines d’aménorrhée (85%) et décroit au fil des semaines, pour attendre 25 % entre 23 et 26 SA.
    • Au 3ème trimestre, le risque d’infection augmente à nouveau pour atteindre 100 % en fin de grossesse. Mais dans ce cas, peu de conséquences existent car l’embryogénèse est terminée à partir de la 20e SA, le risque malformatif est donc inexistant.

En dehors de l’âge gestationnel auquel survient la rubéole maternelle, aucun facteur prédictif de sévérité n’a été établi.

Deux tableaux sont décrits :

Le syndrome malformatif avec des anomalies embryonnaires sévères au niveau :

    • Neurologique (microcéphalie, retard mental).
    • Ophtalmique (cataracte, glaucome, cécité, rétinopathie pigmentaire, choriorétinite, microphtalmie).
    • Auditif (surdité, qui peut apparaitre tardivement, après la naissance).
    • Cardiaque (sténose de l’artère pulmonaire périphérique, persistance du canal artériel ou communication interventriculaire).
    • Obstétrical, avec des répercussions sur le pronostic fœtal tel qu’une fausse couche, un accouchement prématuré ou une mort fœtale in utero.

La rubéole congénitale évolutive :

C’est une fœtopathie due à une virémie persistante plusieurs mois, l’infection virale devient chronique et généralisée aux différents organes au-delà de leur formation. Les nouveau-nés sont alors très contagieux.

Cliniquement, il existe une atteinte multiviscérale avec :

    • Un retard de croissance avec hypotrophie.
    • Une hépatite avec ictère, purpura thrombopénique, hépatomégalie et une splénomégalie.
    • Des convulsions.
    • Des pneumopathies.
    • Des anomalies osseuses radiologiques (bandes claires métaphysaires à la radiographie des os longs).

Le pronostic est réservé car ces lésions peuvent aussi bien régresser ou laisser des séquelles.

Transmission

La rubéole se transmet par les gouttelettes.
L’incubation est de 14 à 21 jours.

Les personnes infectées sont contagieuses 1 semaine avant l’apparition de l’éruption cutanée et jusqu’à 7-14 jours après.
Mais la contagiosité est maximale 5 jours avant l’éruption et 6 jours après son apparition.

Diagnostic : La sérologie

Elle a 3 indications :

    • Dépistage systématique (= statut immunitaire).
    • Suspicion de contage.
    • Signes cliniques maternels évocateurs.

Prévention

Du fait de son risque malformatif chez le fœtus, le dépistage de la rubéole est obligatoire en début de grossesse. Si la vaccination n’est pas tracée dans le carnet de santé (prouvant les 2 injections), une sérologie sera réalisée au moindre doute, avec recherche des seules IgG.
Une sérologie antérieure documentée avec présence d’anticorps contre la rubéole est également valable.
Il suffit d’avoir eu une fois la rubéole ou d’être vacciné (2 doses vaccinales sont nécessaires) pour être immunisé définitivement.
La primo infection entraine une immunité durable, sans toutefois empêcher la réinfection.

Prévention primaire : La vaccination

Chez toute femme en âge de procréer, il est important en tant que médecin de vérifier le statut immunitaire vis-à-vis de la rubéole, d’autant plus s’il y a un projet de grossesse, en périconceptionnel. Car Il n’existe pas de traitement antiviral efficace susceptible de réduire les conséquences sur le fœtus d’une infection virale de la rubéole, hormis la prévention par la vaccination.
De plus, la vaccination antirubéolique (le vaccin trivalent Priorix ® par exemple) est un vaccin vivant et est par conséquent contre-indiqué pendant la grossesse.
Toute femme en âge de procréer devrait ainsi avoir été vaccinée avant la grossesse (le délai minimal de la 2e injection est d’un mois avant la grossesse) et l’efficacité de la vaccination contrôlée par une sérologie.
La séroprévalence vis-à-vis de la rubéole chez les femmes en âge de procréer est d’environ 95 % en France.

Prévention secondaire :

Conduite à tenir selon le CNGOF :
« Chez les femmes enceintes séronégatives : Une sérologie rubéole sera faite mensuellement et ce jusqu’à 20 SA, à la recherche d’une séroconversion »
Tandis que la HAS recommande de répéter la sérologie 1 seule fois à 20SA.

Si la sérologie est positive en début de grossesse : Soit la patiente est immunisée en rapport avec une infection ancienne ou du fait qu’elle soit vaccinée.
Néanmoins il faut se méfier d’une rubéole récente, il faut donc :

    • Vérifier le carnet de santé s’il est disponible.
    • Rechercher une notion de contage ou d’éruption récente.
    • Demander une sérologie de contrôle à 3 semaines d’intervalle dans le même laboratoire.

Si le taux d’anticorps est stable, il s’agira d’une immunité ancienne.

Si le taux d’anticorps augmente de manière significative, il peut s’agir :

    • D’une primo-infection, à très haut risque fœtal au 1er trimestre (présence d’IgM, apparition 72h après le début de l’éruption (qui n’est pas toujours présente), disparition en 6-12 semaines).
    • Ou d’une réinfection, asymptomatique et sans risque malformatif pour le fœtus. L’incidence de la réinfection est inconnue.

Des examens biologiques spécialisés dans un laboratoire de référence sont alors indispensables (recherche des IgM car la sérologie de routine ne comprend que la recherche des IgG, indice d’avidité des IgG pour dater l’infection) ».

En cas de suspicion de contage chez une femme non immunisée ou de statut immunitaire inconnu : sérologie en urgence pour vérifier le statut immunitaire (si IgG présent OK, sinon contrôle à 1 mois avec recherche des IgM et IgG).

La vaccination contre la Rubéole

Fait partie du calendrier vaccinal obligatoire chez l’enfant, au moyen d’un vaccin trivalent protégeant également contre la rougeole et les oreillons.
Elle nécessite deux injections vaccinales chez les personnes nées après 1980. Les femmes nées avant 1980, en âge de procréer, non vaccinées contre la rubéole, doivent recevoir au minimum une dose de vaccin ROR.
Avant de se faire vacciner, il faut s’assurer qu’elles ne sont pas enceintes. Néanmoins, en cas de vaccination par inadvertance en cours de grossesse, la HAS rappelle « qu’il n’y a pas lieu d’envisager un diagnostic prénatal ni une interruption médicale de grossesse », car aucune fœtopathie n’a été rapportée à ce jour.

Pour résumer, les seules personnes pour qui le vaccin ROR est contre-indiqué sont :

    • Les femmes enceintes.
    • Celles qui ont eu un antécédent de difficulté respiratoire, qui ont souffert d’urticaire ou d’un œdème de Quincke après une dose précédente de ce vaccin.
    • Les patients dont le système immunitaire est déficient (immunodéficience cellulaire, infection avancée à VIH/SIDA (CD4 < 500/µl entre 1 et 5 ans, <200/µl à partir de 6 ans) et qui prennent un traitement immunosuppresseur (en particulier, prednisone >=2 mg/kg/jour ou 20 mg/jour pendant > 14 jours, chimiothérapie, biothérapie).

Une latence d’au moins 5 mois (voire plus) est à respecter après un traitement d’immunoglobulines ou l’administration de produits sanguins.
C’est un vaccin très sécuritaire, qui a une bonne tolérance et une excellente efficacité (car le virus de la rubéole est stable génétiquement).
Il est remboursé à 100%.
La majorité des vaccins comportent des sels d’aluminium utilisés comme adjuvant sans qu’il y ait de toxicité spécifique démontrée chez l’humain.

La HAS insiste sur le fait que la vaccination doit être proposée à toute femme séronégative en postpartum immédiat. Cette vaccination est souvent proposée avant la sortie de la maternité et doit être tracée. L’allaitement et l’injection d’immunoglobulines anti D (Rophylac ®) ne constituent pas en soi des contre-indications à cette vaccination.

Conseils

En l’absence d’immunité contre la rubéole, la patiente enceinte doit éviter tout contact avec une personne susceptible d’être contaminée (notamment les enfants avec une éruption cutanée rubéoliforme en cours ou récente), surtout lors des quatre premiers mois de la grossesse.

En cas de Rubéole acquise durant le 1er trimestre de la grossesse

Diagnostic de l’infection congénitale peut être effectué en pré ou post natal.

Il n’existe pas de traitement contre l’infection à la rubéole.
Les dommages que subit le fœtus seront acquis.
Ainsi, « une primo-infection prouvée au 1er trimestre pose la question d’une interruption médicale de la grossesse (IMG) tant le risque malformatif est élevé, et ce d’autant plus que l’âge gestationnel lors de la contamination maternelle est précoce ».
Il est nécessaire d’orienter le couple vers un centre CPDPN afin qu’il bénéficie d’un entretien et de toutes les informations nécessaires.

Au terme de cet entretien, il est possible d’accepter une IMG si le couple en fait la demande, après avis d’un CPDPN.

Le couple peut aussi refuser l’IMG, un diagnostic prénatal est alors réalisable.

Soit sur la mise en évidence des IgM rubéole dans le sang fœtal :

    • Ponction de sang de cordon in utéro (très peu réalisée car nécessite un protocole contraignant).
    • Un délai d’au moins 6 semaines entre l’infection maternelle et la ponction de liquide amniotique doit être respectée et la ponction doit être réalisée à partir de la 21e SA.
Soit sur la mise en évidence du génome viral dans le liquide amniotique par RT-PCR, effectué après amniocentèse :

    • Doit être réalisé après 18 SA (risques de perte fœtale de 0,2 %).

La spécificité de ces deux procédures est voisine de 100 % et leur sensibilité supérieure à 90 %, à condition d’un délai d’au moins 6 semaines entre l’infection et le prélèvement.
Une surveillance échographique fœtale spécialisée durant toute la grossesse sera réalisée ainsi qu’un examen néonatal, clinique, paraclinique et sérologique du nouveau-né.

– Si la grossesse est poursuivie sans recherche d’infection rubéole en prénatal, un examen pédiatrique et la recherche sanguine des IgM rubéole à la naissance chez le nouveau-né, sont indispensables, même si nouveau-né asymptomatique (car séquelles à distance possibles et risque d’excrétion du virus pendant plusieurs mois dans les urines et la salive pouvant conduire à la contamination de l’entourage).

– Si les IgM sont positifs => recherche du virus par PCR dans les urines et salive.

– Si la mère contracte une rubéole après 18 SA, une simple surveillance échographique sera proposée pendant la grossesse. Ainsi qu’un examen pédiatrique à la naissance, avec recherche des IgM rubéole chez le nouveau-né.

En cas d’infection chez le nouveau-né prouvée, un suivi pédiatrique, en particulier ORL et neurologique sera proposé.

Message Clé du CNGOF : La rubéole est une maladie maternelle évitable par la vaccination, et hautement tératogène au 1er trimestre.

Mis à jour le 10 mars 2022.

SOURCES :

Fiche relue par le Dr Hartard Cédric (Virologue).

La rubéole pendant la grossesse. Paediatr Child Health. 2007;12(9):802.

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), Prévention des risques fœtaux : infections, médicaments, toxiques, irradiation : Item 26. Elsevier Masson ; 4e édition 2018. Chapitre 23. Pages 357 à 358

Picone O, Grangeot-Keros L. Rubéole et grossesse. EMC – Gynécologie-Obstétrique. 2005;2(4):34353.

Anselem O, Parat S, Théau A, Floret D, Tsatsaris V, Goffinet F, et al. Vaccinations et grossesse. La Presse Médicale. 2014;43(6, Part 1):71521.

H.K. Sato, A.T. Sanajotta, J.C. Moraes, J.Q. Andrade, G. Duarte, M.C. Cervi, et al.Rubella vaccination of unknowingly pregnant women: the Sao Paulo experience, 2001
J Infect Dis, 204 (2011), pp. S737-S744

Grangeot-Keros L, Cointe D. Infections virales et grossesse : apport des prélèvements amniotiques et sanguins. Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 2001;29(12):8949.

Vauloup-Fellous C. Diagnostic anténatal des infections virales materno-fœtales. Revue Francophone des Laboratoires. 2019;2019(509):2834.

Polycopié de l’institut de médecine Pierre et Marie Curie. Les virus respiratoires – 2ème partie. Les virus des oreillons, de la rougeole, de la rubéole. Disponible sur: http://www.chups.jussieu.fr/polys/viro/oldpoly/POLY.Chp.8.5.html

Béchet S. Contre-indications vaccinales.Infovac.France. 2007. Disponible sur: https://www.infovac.fr/vaccins/contre-indications-vaccinales