Herpès

Sommaire

Histoire naturelle

Il existe 2 types d’Herpès Simplex Virus : HSV1 et HVS2. L’éruption herpétique génitale est le plus souvent due à HSV2 mais HSV1 peut être également responsable de lésions génitales.

Après une primo infection (souvent très sévère et douloureuse), le virus reste latent à vie avec des réactivations excrétrices appelées récurrences (symptomatiques ou non).
Cette fréquence de poussées diminue avec l’âge.
L’infection initiale non primaire est due à un contact antérieur avec l’autre type d’HSV, à la différence de la récurrence qui est due à un contact antérieur avec le même type d’HSV.

L’excrétion virale est de 2 à 4 jours au décours d’une récurrence après apparition des lésions, contrairement à celle de la primo infection qui est plus longue (8 à 20 jours).

Épidémiologie chez la femme enceinte

Les femmes enceintes ont des antécédents connus d’herpès génital dans 3% à 15% des cas.
Avec une séropositivité pour HSV2 chez 20 à 30% des femmes, qui peuvent donc excréter du virus par intermittence, sans forcément avoir de symptômes.
Le risque de séroconversion HSV pendant la grossesse est de 1 à 5 %.
Le risque d’infection herpétique en cours de grossesse est d’environ 2%.

Transmission materno fœtale

Elle peut se produire de 3 manières différentes :

• 50 % si la primo-infection a eu lieu dans le mois précédent le travail.
• 2 à 5 % si la récurrence a eu lieu dans la semaine précédant le travail.
• < 0,05 % en cas d'antécédent d'herpès génital sans lésion visible au moment du travail.
• 1/10 000 en absence d’antécédent d’herpès génital.

La transmission est toujours interhumaine, elle se fait par contact direct du bébé avec des lésions excrétrices (symptomatiques ou asymptomatiques).

Complications

La plupart des manifestations cliniques des primo-infections ou récurrences herpétiques sont similaires chez la femme enceinte et non enceinte.

Néanmoins, 2 complications maternelles gravissimes mais heureusement rares, sont à craindre : l’hépatite herpétique et la méningo-encéphalite herpétique.

En général, l’hépatite herpétique survient au cours d’une primo-infection durant la grossesse, principalement à T3. C’est une hépatite aigue fébrile anictérique, accompagnée d’une insuffisance hépatocellulaire majeure.
C’est un diagnostic à évoquer devant toute hépatopathie chez la femme enceinte, après avoir éliminé, une stéatose aiguë gravidique ou une cholestase gravidique.

La complication majeure à craindre chez le nouveau-né est l’herpès néonatal.
Il est rare et concerne environ 3/100 000 naissances. Son pronostic est mauvais car plus de la moitié des nouveau-nés décèdent ou gardent d’importantes séquelles neurologiques.
Il est dû à une contamination per-partum ou post-partum immédiat.
Plus de 60% de ces herpès néonataux échappent à toute prévention, car ils surviennent chez des patientes sans antécédents connus et asymptomatiques, qui ne portaient pas de signes cliniques d’herpès génital durant l’accouchement.
Il faut donc se méfier des primo infections herpétiques génitales au cours du troisième trimestre qui sont à risque pour le nouveau-né car le taux d’HSV est élevé et le fœtus ne bénéficie pas d’anticorps maternels pour se protéger. Ils sont donc à haut risque de transmission materno fœtale (30 à 50%).

Facteurs de risque de transmission

• Méthodes invasives chez les patientes ayant des récurrences herpétiques génitales, exemple : utilisation d’électrodes de cuir chevelu fœtal (procédure invasive) ou les pH ou les lactates au scalp.
• Délai prolongé entre la rupture des membranes et l’accouchement.
• L’accouchement voie basse versus césarienne.
• La rupture prématurée des membranes.
  A noter que l’effet protecteur de la césarienne n’a pas été prouvé dans le contexte d’une rupture prématurée des membranes prolongée de > 6h en présence d’un herpès génital actif..
• Primo-infection (surtout au 3e trimestre, par absence d’anticorps maternels).

Méthodes diagnostiques maternelles

Lors des poussées :
Il est impératif de prouver l’herpès génital par des examens virologiques directs :

• À tout moment de la grossesse si l’infection n’a jamais été prouvée par un examen virologique par PCR, par écouvillonnage de la lésion.
• Au cours du dernier mois de grossesse.

En cas de lésion génitale typique d’un herpès chez une femme ayant un antécédent d’herpès génital connu, une confirmation virologique n’est pas nécessaire.

Devant des lésions suspectes, il est indispensable d’obtenir un diagnostic virologique direct rapide par PCR (à défaut culture) et faire des sérologies.

Techniques de réalisation du prélèvement

Pour tout prélèvement, il doit être réalisé avant dessiccation des lésions et avant toute application de topiques ou de désinfectants.

L’analyse rapide (par PCR) recherche les antigènes viraux par immunofluorescence.
C’est une méthode rapide (< 24h), mais un examen onéreux. Elle se fait sur écouvillon sec.

Modalités :

• Si présence de lésions « fraiches », après éventration de la vésicule => écouvillonnage appuyé de la périphérie de la zone ulcérée.
• En l’absence de lésions : écouvillonnage des faces externes et internes des petites lèvres et de l’endocol (après élimination du mucus cervical).

La culture virale est une méthode très peu sensible en l’absence de lésion et l’obtention des résultats peut être longue (3 à 15 jours).
La technique de prélèvement est identique à celle décrite ci-dessus.
De plus, elle nécessite un milieu de transports spécifique.

Traitement et conduite à tenir

• Aciclovir 200 mg x 5/Jour per os, avec une prise quotidienne jusqu’à l’accouchement.

Si une primo infection est survenue lors de la grossesse avant le dernier mois précédent l’accouchement :

• Aciclovir 200 mg x 5/Jour per os pendant 10 jours, puis Aciclovir 400 mg x 3/Jour per os de 36 SA jusqu’à l’accouchement.
• Ou Valaciclovir (1000 mg x 2 par jour) pendant 5 à 10 jours (grade C).

En cas de primo-infection durant la grossesse, il est recommandé de rechercher le panel des autres IST (HIV, HBV, HCV, TPHA-VDRL, gonococcie, etc.) et l’examen du partenaire est préconisé.

• Aciclovir 200 mg x 5/Jour per os pendant 10 jours.
• Ou Valaciclovir (500 mg x 2 par jour) peut être proposé (grade C) pendant 5 jours.

Il n’est pas recommandé de proposer systématiquement un traitement prophylactique.
Traitement préventif Aciclovir 400mgx3/24heures ou Valaciclovir 500mg x 2/24heures de 36 SA à l’accouchement.

NB : Pas d’effet tératogène démontré de l’Aciclovir et du Valaciclovir ou des traitements anti-herpétiques locaux.

Dans les autres situations, elle est à discuter au cas par cas.

Suites de couches

L’allaitement maternel n’est pas contre-indiqué même en cas de primo-infection car les virus HSV ne sont a priori pas transmis par le lait.
Néanmoins, des précautions sont à prendre pour éviter le contact direct : lavage des mains, port de masque en cas d’herpès labial et éviter les baisers, Séparer le linge de toilette de la personne atteinte de celui du nouveau-né.

En présence de lésions herpétiques mammaires, la mise au sein est à proscrire mais le lait peut être tiré et donné au nouveau-né.

Mis à jour le 5 mars 2022.

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Disponible sur : http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique/apercu?path=RPC%2BCOLLEGE%252F2017%252FRPC-CNGOF-herpes-grossesse-2017.pdf&i=12696

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https://www.reseau-naissance.fr/medias/2016/12/HERPES-obstped-VFsept2016.pdf

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https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-05/rapport_hvzv_me_vd.pdf