Cytomégalovirus

Sommaire

Histoire naturelle

Le cytomégalovirus (CMV) est un virus ubiquitaire endémique qui représente la cause la plus fréquente de pathologie infectieuse à transmission materno-fœtale et par conséquent d’infection congénitale dans le monde.

Les différentes souches de CMV humaines peuvent varier en termes de virulence, de tropisme et de pathogénicité.

Chez une personne contaminée, le CMV est excrété dans ses fluides corporels, pendant des mois voire des années. 
Chez les enfants et les adultes immunocompétents, il se traduit souvent par une infection commune, peu ou asymptomatique, spontanément résolutive.

En revanche, il est une cause majeure de séquelles chez les nouveau-nés infectés par voie congénitale et les populations immunodéprimées.

Épidémiologie

50 % des femmes en âge de procréer sont séronégatives.
L’infection congénitale à CMV est une infection non négligeable : elle survient dans ~0,5% à 2% des naissances vivantes, souvent lors d’une primo-infection. C’est la plus fréquente des infections virales materno-fœtales

30 à 40% de transmission lors d’une primo-infection (alors que 1% de transmission en cas de réactivation).

Plus la primo-infection est précoce et plus le pourcentage de séquelles est important : 40 % au premier trimestre, 8 à 25 % au second trimestre et jusqu’à 7 % au troisième trimestre.
La séroconversion concerne ~ 3% des grossesses.
A l’inverse, le taux de transmission materno-fœtale augmente avec l’âge gestationnel (36 % au 1er trimestre, contre 65 % au 3e trimestre) car le placenta s’amincit à mesure que la grossesse progresse.

Facteurs de risque d’infection à CMV

• Niveau socio-économique bas et promiscuité.
• Contact avec enfant en bas âge (< 3 ans).
• Femme enceinte ayant un enfant placé en crèche.
• Profession dans le milieu de la petite enfance (institutrices, personnels de crèches, personnel d’un service de pédiatrie, exemple : puéricultrice et auxiliaires puéricultrice) ou proche de malades à risque (services de réanimation, de greffe, etc.).
• Les antécédents de maladies sexuellement transmissibles ou une infection à CMV chez le partenaire.

Transmission materno fœtale

La primo-infection est à haut risque d’infection congénitale à CMV : lorsque la mère séronégative s’infecte pendant la grossesse (en particulier lors du 1er trimestre) et transmet le virus au fœtus, la transmission maternofoetale survient dans ~ 35% des cas.
La maladie congénitale dans environ 10 à 15% des personnes nées avec une infection congénitale.
La barrière hémato placentaire joue un rôle important puisque seulement 40 % des fœtus sont contaminés.

En revanche, chez les femmes déjà séropositives, la réactivation ou la réinfection donne lieu à un taux d’infection fœtale faible d’~ 1,2%.
Cependant, l’immunité maternelle antérieure est partiellement protectrice et ne protège pas complètement contre les séquelles, notamment la perte auditive.

A savoir, la transmission materno-fœtale est possible en période pré et périconceptionnelle (risque de transmission materno-fœtale respectif de 5% 2 mois à 3 semaines avant le début de la grossesse et de 15% 3 semaines avant à 3 semaines après le début de la grossesse.

Manifestations cliniques

Chez la mère :
L’infection est le plus souvent asymptomatique (90%) et passe habituellement inaperçue.
Signes cliniques possibles : syndrome grippal, éruption cutanée, un syndrome mononucléosique, une cytolyse hépatique ou une thrombopénie.

En cas d’infection congénitale :
10 à 15% de symptômes à la naissance / 85 à 90% asymptomatique à la naissance.
Chez ces 85 à 90% nourrissons sans maladie cliniquement apparente à la naissance, ~ 10 à 15% pourront développer des séquelles tardives : auditives, visuelles, cognitives ou motrices.

• RCIU.
• Anasarque foetoplacentaire, ascite, épanchement pleural.
• Ventriculomégalie cérébrale, calcifications intracrâniennes, microcéphalie.
• Oligo ou polyhydramnios.
• Hyperéchogénicité intestinale.
• Calcifications hépatiques.

Ces signes cliniques sont à dépister par échographie en anténatal.

• Des pétéchies, une jaunisse.
• Une hépatosplénomégalie.
• Une microcéphalie.
• Une choriorétinite et une perte auditive neurosensorielle (SNHL).
• Surdité de perception.
• Déficience mentale.

Complications

Les complications fœtales peuvent se traduire par des signes bénins et transitoires à un dysfonctionnement multisystémique grave.
20 à 30% de décès : par CIVD, Insuffisance hépatocellulaire, surinfection bactérienne.
5 à 15% de séquelles : troubles visuels (la rétinite à CMV entraine une cécité), retard de développement.

Ces nourrissons symptomatiques courent un risque accru de développer des séquelles permanentes, le plus souvent un retard neurodéveloppemental et/ou une perte auditive neurosensorielle (SNHL).
Ces séquelles sont similaires lorsque l’infection à CMV maternelle est primaire ou lorsqu’il s’agit d’une réinfection.

A noter qu’en cas de co-infection élevée à VIH, cela a un impact direct sur le CMV pendant la grossesse avec une augmentation du risque de mortalité, de séquelles neurologiques et de progression de la maladie à VIH.

Méthodes de dépistage et diagnostique

Le dépistage systématique des IgG anti-CMV des mères n’est pas recommandé de façon systématique à ce jour. Certains CHRU et centres de PMA le pratiquent en France.

Néanmoins, en cas de suspicion clinique de primo-infection à CMV, la sérologie est justifiée. Le diagnostic est sérologique.
La séroconversion se base sur l’indice d’avidité : la mesure de l’avidité des IgG CMV est recommandée en cas de positivité des IgM pour aider à dater la primo-infection.

En cas de séroconversion avérée, une amniocentèse est recommandée (7 semaines à la suite de l’infection maternelle et après la 21e semaine de gestation) avec analyse PCR du liquide amniotique. Le diagnostic du CMV fœtal est fiable :

• Un résultat négatif après amniocentèse : permet d’exclure une infection fœtale. Une nouvelle échographie de contrôle sera réalisée 4 à 6 semaines après.
• Un résultat positif après amniocentèse : ne distingue pas les nourrissons qui auront des symptômes à la naissance ou des séquelles futures.
  Une échographie sera réalisée toutes les 2 semaines pour dépister l’apparition de malformation(s) imputables à une fœtopathie à CMV.
  Seules les manifestations cliniques chez la mère ou les anomalies échographiques chez le fœtus lors du DPN permettent d’en faire le diagnostic.

Traitement

Aucun traitement efficace n’existe contre le CMV.

Des études sont en cours :

• Le vaccin anti-CMV n’est pas encore au point.
• Dans les études cliniques, l’injection d’immunoglobulines spécifiques ne diminue pas le risque d’atteinte de la mère et de son fœtus.
• Protocole de recherche en cours sur le traitement prénatal par valaciclovir : a montré un bénéfice chez des fœtus infectés avec formes symptomatiques peu sévères.

A l’heure actuelle, la seule prise en charge qui existe est de diagnostiquer l’infection et si l’échographie s’avère positive à une infection à CMV en prénatal, se discute une IMG.

Prévention

La transmission du CMV se fait au contact de fluides corporels humains : salive, urine, selles, sperme, sécrétions cervico vaginales et lait maternel. Ce sont surtout les enfants d’âge préscolaire qui excrètent du CMV.

La prévention repose sur des mesures d’hygiène pour les femmes enceintes et les professionnels de la petite enfance :

• Moyens préventifs à appliquer : éviction des contacts salivaires avec la salive d’un petit enfant, éviter le contact avec les urines des jeunes enfants, se laver les mains après les avoir changés, éviter de les embrasser sur la bouche, etc.
• Pour la mère d’un enfant en bas âge, on lui conseillera de ne pas sucer la tétine et la cuillère de bébé et se laver les mains après chaque change.

Mis à jour le 4 mars 2022.

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