Dépistage de la Trisomie 21

Sommaire

Définition

La trisomie 21 est l’aneuploïdie la plus fréquente et la plus difficile à dépister car le phénotype peut être fruste. Son incidence est de 1/700.

Elle représente la 1ère cause de retard mental
Elle fait partie des aneuploïdies viables.

Le dépistage prénatal de la trisomie 21 a pour but d’évaluer le risque pour l’enfant à naître d’être porteur de la trisomie 21.
Il est régi par la loi de bioéthique 2011 : « Le diagnostic prénatal s’entend des pratiques médicales, y compris l’échographie obstétricale et fœtale, ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité. Toute femme enceinte reçoit, lors d’une consultation médicale, une information loyale, claire et adaptée à sa situation sur la possibilité de recourir, à sa demande, à des examens de biologie médicale et d’imagerie permettant d’évaluer le risque que l’embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse. »

Le dépistage de la trisomie 21 est proposé et non imposé à la patiente. Elle accepte ce dépistage ou non.

Modalités du dépistage

Au 1er trimestre, c’est un dépistage combiné qui est réalisé entre 11SA et 13SA+6J avec :

• Une échographie qui mesure la clarté nucale (plus elle est épaisse, plus le risque est grand avec une limite supérieure à 3mm).
• Puis, un bilan sanguin concomitant avec dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre : PAPP-A et β-hCG libre.

Le calcul du risque de trisomie 21 s’effectue à l’aide de ces 2 données et de l’âge de la mère, par un biologiste, afin d’obtenir la probabilité que le fœtus ait ou non une trisomie 21.
Le résultat est alors exprimé en fraction.

Il faut être vigilant aux bornages des marqueurs pour le calcul du risque.

Exemple : si la PAPPA est basse et l’HCG élevé cela sous-estime le risque final

Pour pouvoir réaliser ce dépistage, le médecin doit prescrire à sa patiente le dosage des marqueurs sériques maternels, et lui fournir une fiche d’informations (propre au laboratoire de ville duquel il est proche) avec le consentement éclairé signé par le médecin prescripteur, la patiente et celui qui réalise l’échographie.
Ceci implique qu’il lui donne toute l’information nécessaire à leur compréhension.

Marqueurs sériques

Leur sensibilité est meilleure proche de 11SA que de 13+6SA. (95% vs 80%)
Il faut noter qu’ils sont corrélés à :

• L’âge, le poids et l’ethnie de la patiente. Plus l’âge maternel est élevé, plus le risque de probabilité de trisomie 21 augmente.
• L’âge gestationnel au moment du prélèvement.
• Un antécédent de trisomie 21.
• Une notion de tabagisme, de diabète, ou d’insuffisance rénale.

Ils ne sont valables que pour les grossesses singleton.

Le dosage des marqueurs sériques est possible aussi entre 14SA et 17SA+6J, on parle alors de risque intégré ou de dépistage séquentiel. On dose cette fois-ci : l’alphafoetoprotéine et l’hCG.

Le calcul du risque de trisomie 21 repose sur :

• La mesure de la clarté nucale du 1er trimestre, si cet examen a été réalisé.
• Les marqueurs sériques maternels du 2e trimestre.

A savoir que le calcul du risque de T21 est légèrement augmenté avec les marqueurs sériques de T2, ce dépistage est donc moins performant qu’à T1.
Le dosage des marqueurs nécessite également un consentement éclairé et signé du médecin prescripteur et de la patiente.

Risque avéré

C’est le prescripteur qui reçoit les résultats et les communique à sa patiente.
Il existe un risque avéré de trisomie 21 si le dosage se situe entre 1/50 et 1/1000. C’est désormais une indication de DPNI.
Si le résultat est > 1/50, un caryotype est indiqué.

Dépistage prénatal non invasif (DPNI)

C’est un test génétique non invasif qui analyse l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel et va permettre une détection de plus de 99% des trisomies 21.
Il est possible dès 6SA.
Il a une très bonne sensibilité (99%) et spécificité (99%).
Il est important de comprendre qu’il ne permet pas la réalisation d’un caryotype fœtal, mais il va étudier la surreprésentation du chromosome 21 dans l’échantillon testé.
Il ne permet pas le dépistage des autres anomalies chromosomiques.
Suivant les laboratoires, il faut en moyenne une quinzaine de jours pour obtenir le résultat.

Il est pris en charge par l’assurance maladie (coût d’environ 363€) et indiqué uniquement dans les situations suivantes :

• Marqueurs sériques entre 1/50 et 1/1000 ou > 1/50 si la patiente préfère le DPNI au prélèvement invasif.
• En cas de grossesse multiples (sans réalisation de marqueurs).
• En cas d’antécédent de grossesse avec trisomie 21.
• Si l’un des parents est porteur d’une translocation robertsonnienne impliquant le chromosome 21.

• Ordonnance du DPNI.
• Attestation d’information et consentement pour les marqueurs sériques maternels (MSM).
• Photocopie des MSM ou du caryotype.
• Résultats du dépistage reçu par le prescripteur qu’il rend à la patiente.
• Feuille de renseignement complétée.

Comme son nom l’indique, il s’agit d’un test de dépistage.

S’il est positif (risque est supérieur ou égal à 1/50), une confirmation diagnostique s’avère donc nécessaire par ponction de trophoblaste ou amniocentèse.
Mais elle peut être refusée par le couple, après information claire, loyale et appropriée à tout moment.

Limites techniques du DPNI : (échecs de résultats : 3% des cas et faux positifs : 1%)

• Femmes obèses ;
• Jumeaux bichoriaux ou un jumeau évanescent ;
• Prélèvement effectué avant 10 SA ;
• En cas de mosaïque ou de cancer maternel.

Prélèvements invasifs

Pour poursuite de la prise en charge et si la femme enceinte le souhaite, il est nécessaire de l’orienter vers un CPDPN (Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal).
Le couple reçoit alors, sauf opposition de leur part, des informations sur les caractéristiques de l’affection suspectée, les moyens de la détecter et les possibilités de prévention, de soin ou de prise en charge adaptée du fœtus ou de l’enfant né.

Les prélèvements invasifs consistent en :

• Une choriocentèse (= ponction de villosités choriales), possible dès 11 SA.
• Ou une amniocentèse (= prélèvement de liquide amniotique), à partir de 15 SA

Le risque de fausse-couches pour ces deux méthodes est de 1%.

Leurs indications sont les suivantes :

• ADN libre circulant pour la trisomie 21.
• Résultats ininterprétables sur 2 prélèvements consécutifs de DPNI avec des marqueurs sériques maternels compris entre 1/50 et 1/1000.
• Marqueurs sériques maternels au 1er ou 2e trimestre > 1/50.
• Une mesure de la clarté nucale supérieure ou égale 3.5 mm.
• La présence d’un signe échographique laissant suspecter des signes de trisomie 21 ou des signes dysmorphiques.

La patiente nécessite un repos complet le jour du geste du prélèvement et si nécessaire un arrêt de travail.

Mis à jour le 3 mars 2022.

Haute Autorité de Santé. Dépistage de la trisomie 21 : la HAS propose une fiche d’information aux femmes enceintes [Internet]. 21 janvier 2019.
Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2899363/fr/depistage-de-la-trisomie-21-la-has-propose-une-fiche-d-information-aux-femmes-enceintes

Haute Autorité de Santé. Place des tests ADN libre circulant, dans le sang maternel dans le, dépistage de la trisomie 21 fœtale. Avril 2017;42.

Dr Eve Mousty. Diagnostic et médecine prénatale. CHU Nimes. DIU « Formation complémentaire en gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste ». CHU Nimes. Avril 2020. 71 pages.

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), Trisomie 21 : Item 43. Elsevier Masson ; 4e édition 2018. Chapitre 31. Pages 495-502.