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Symptômes urgents

Métrorragies

Métrorragies du 2 et 3ème trimestre

Métrorragies du 2
et 3ème trimestre

La patiente nécessite d’être adressée rapidement aux urgences gynécologiques, car c’est une urgence obstétricale.

Elles sont moins fréquentes que les métrorragies du 1er trimestre (3 à 5%) mais plus graves et représentent un signal d’alarme d’étiologies potentiellement mortelles.

Le toucher vaginal est interdit devant toute hémorragie au 2e ou 3e trimestre sans réalisation d’une échographie de contrôle au préalable (pour localisation du placenta).
La conduite à tenir ne sera pas traitée dans cette rubrique. Ces notions sont données à titre informatif.

Étiologies

3 diagnostics sont à évoquer immédiatement :

Causes placentaires (50%) :

Hématome rétroplacentaire (HRP).
Placenta praevia.
Hémorragie de Benkiser sur rupture d’un vaisseau praevia.

Puis causes non placentaires :

Rupture utérine.
Rupture des membranes, début de travail.
Lésions cervicales.
Infection.
Causes indéterminées dans 10 à 20%.

Même si elles sont fréquentes, les métrorragies « bénignes » doivent rester un diagnostic d’élimination au 2e et 3e trimestre. Pour presque toutes ces pathologies, le diagnostic est échographique.
Il faut se méfier également des symptômes concomitants à des métrorragies : Par exemple des contractions utérines banales peuvent être les prémices d’un HRP débutant.

Hématome rétroplacentaire (HRP)

Définition et physiopathologie

C’est le décollement prématuré d’un placenta normalement inséré, après 20 SA et avant la délivrance.

Suite à l’effraction d’un vaisseau, l’interposition de sang au niveau de la déciduale basale, peut créer la formation d’un hématome sur la face maternelle du placenta, qui va entrainer l’interruption brève du flux dans la caduque, puis la consommation de facteurs de coagulation aboutissant à un risque de CIVD.

Fréquence

0,2% des grossesses

Facteurs de risque (pas toujours présents) en rapport avec un contexte vasculaire

Age maternel élevé (> 35 ans) ou très jeunes.
Primigeste.
Multiparité.
Traumatisme : Choc abdominal, décompression utérine après geste invasif de type amniocentèse.
Terrain vasculaire : HTA chronique, pré-éclampsie, thrombophilie maternelle (ex : SAPL), microangiopathie.
Tabagisme et toxicomanie (Cocaïne ++).
Inconnu dans 25% des cas.

Signes cliniques

Ils peuvent êtres très variables !

Métrorragies de type : Peu abondantes, souvent noirâtres, incoagulables.
Contractions utérines : Plutôt permanentes, dans la forme typique l’utérus est « de bois » c’est-à-dire hypertonique avec un mauvais relâchement.
Douleur abdominale : Souvent brutale, permanente et violente, en hypogastrique avec irradiation diffuse.
Retentissement maternel : Hémodynamique peut être instable avec état de choc.
Retentissement fœtal : Altération du RCF ou MFIU possible.

Penser à l’HRP devant la triade douleur abdominale en coup de poignard + contracture utérine + métrorragies.

Diagnostic

– Échographique : Image d’une cupule en arrière du placenta.
– Anatomopathologique : Analyse du placenta après extraction.

Pronostic

Il est sombre.

– Mortalité fœtale élevée (30 à 60%).
– Mortalité maternelle dans 10% des cas par complications de la CIVD.

Placenta praevia

Définition

C’est l’insertion placentaire, bas insérée, sur le segment inférieur de l’utérus, au 3e trimestre (après 28SA). Avant 28SA, on parle simplement de Placenta bas inséré.
On distingue le placenta praevia :

« latéral » ou non recouvrant : A distance de l’orifice interne du col.

« marginal » s’il affleure l’orifice interne.

« total » ou recouvrant = recouvre complétement l’orifice interne.

Fréquence

1/200 grossesses.

Facteurs de risque

Age maternel élevé.
Multiparité.
Les cicatrices utérines antérieures (iatrogènes, césarienne, infectieuses).
Les grossesses multiples (la gémellarité entraine des placentas volumineux).
Antécédents d’avortements spontanés (FCS) ou provoqués (curetage, IVG).
Antécédent de placenta praevia.
Fibromyomes sous muqueux.
Malformations utérines.
Tabagisme.

Signes cliniques

Hémorragie de sang rouge (survenant soudainement, au repos).
Isolée, souvent indolore.
Peu voire pas de contractions utérines.
Utérus : Souple, relâché.
Présentation : Souvent anormale (trop haute et mobile, transverse, siège, oblique).
Hémodynamique maternelle : En rapport avec l’abondance des hémorragies.
Vitalité fœtale : Bruits du cœur perçus

Diagnostic : Echographique

Va confirmer le type de placenta praevia
Va évaluer les signes de souffrance fœtaux.

Pronostic

La mortalité maternelle est exceptionnelle dans les pays développés.
Les complications maternelles viennent en partie des complications de décubitus et de l’anémie.

La mortalité fœtale est estimée entre 5 à 20%. Le pronostic dépend surtout de la prématurité fœtale.

Autres étiologies

Rupture utérine :

Survient quasiment toujours dans sur un utérus cicatriciel, pendant ou en dehors du travail. C’est une urgence vitale.
Tableau clinique : Douleur intense, état de choc, hémopéritoine, anomalies du RCF voire MFIU.

Placentas accreta et percreta :

C’est lorsque les villosités choriales envahissent le myomètre (peuvent aller jusqu’à la séreuse utérine).

Facteurs de risque :

Âge maternel > 35 ans.
Multiparité (le risque augmente avec la parité).
Fibromes sous-séreux.
Antécédent de placenta prævia.
Antécédent de chirurgie utérine, notamment de myomectomie ou de césarienne.
Lésions endométriales (telles que le syndrome d’Asherman).

Pronostic :
– Fœtal : 50% de prématurité.
– Maternel : décès maternel dans 1 à 7% des cas.

Hémorragies de Benckiser :

Hémorragie fœtale de sang rouge vif par rupture d’un ou plusieurs vaisseaux ombilicaux insérés sur les membranes. Concerne 1 grossesse sur 4000.
C’est une urgence vitale avec nécessité d’extraction fœtale.

Elle survient lors de la rupture spontanée ou artificielle de la poche des eaux.
Risque majeur de MFIU (80%).

Hématome décidual marginal et décollement placentaire :

Il s’agit d’un décollement prématuré du placenta, normalement inséré, qui n’interrompt pas la circulation placentaire.

Les métrorragies sont d’abondance variable, elles peuvent récidiver. Le sang est rouge ou noirâtre.
Il est associé ou non à des contractions. Il y a peu de retentissement fœtal.

Rupture prématurée des membranes (RPM) :

Les métrorragies sont très fluides car le liquide amniotique est mêlé à du sang.

Menace d’accouchement prématurée (MAP) ou début de travail :

Les métrorragies sont peu abondantes, rouges ou marron, mêlées à des mucosités cervicales. Elles sont dues aux modifications cervicales.
Les pertes peuvent être associées à la perte du bouchon muqueux.

Causes cervicales :

Polype, ectropion, cancer du col, infections (IST), plaie vaginale traumatique, etc.

Causes indéterminées :

Dans 10 à 20% des cas.

Mis à jour le 19 janvier 2022.

SOURCES :

C. Brochot-Delhaye. Métrorragies du 3ème trimestre de la grossesse. PDF. 6 pages

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), Principales complications de la grossesse – Hémorragies génitales du 3e trimestre : Item 23. Elsevier Masson ; 4e édition 2018. Chapitre 23. Pages 308 à 310.

Pr V. Letouzey. Urgences Obstétricales 2e et 3e trimestre. CHU Nimes. DIU « Formation complémentaire en gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste ». CHU Nimes. Juin 2020.

Pr P. Boulot, Dr F. Fuchs, Dr J. Dubourdieu. Conduite à tenir devant une métrorragie au troisième trimestre de la grossesse. Cahier des protocoles bloc obstétrical. PDF protocole hospitalier. Edition 2019.

M. Bresson. Métrorragies idiopathiques au deuxième trimestre de grossesse : conséquences obstétricales, néonatales et maternelles. Mémoire pour l’obtention du diplôme d’état de sage-femme. 2014. 50 Pages.

D. Cabrol, JC. Pons, F. Goffinet. Hémorragies génitales ; Hémorragies du 3e trimestre de la grossesse. Obstétrique Flammarion Médecine Sciences Paris 2002